Drama im Schnee: Der Absturz des Fluges 751 der Scandinavian Airlines

Admiral Cloudberg

Folgen

--

6

Hören

Aktie

Am 27. Dezember 1991 verlor eine MD-81 der Scandinavian Airlines nur eine Minute nach dem Start in Stockholm die Leistung beider Triebwerke und zwang die Piloten zu einer verzweifelten und wenig beneidenswerten Entscheidung: Wo sollten sie ihr havariertes Flugzeug landen? Da sie nur wenige Augenblicke Zeit hatten, sich zu entscheiden, und unter ihnen die verschneiten Wälder außerhalb der schwedischen Hauptstadt aufragten, entschieden sie sich für das größte freie Gebiet, das sie finden konnten. Sie schafften es gerade noch, schnitten auf dem Weg dorthin Bäume ab, bevor die MD-81 auf einem Feld auf die Erde stürzte, in drei Teile zerbrach und aufrecht, wenn auch nicht ganz unversehrt, zum Stehen kam. Und als die Passagiere und die Besatzung durch die Lücken im Rumpf hinausgingen, kamen sie zu einer überraschenden Schlussfolgerung: Trotz mehrerer schwerer Verletzungen hatten alle 129 Menschen an Bord überlebt.

Die unmittelbare Ursache des Absturzes erwies sich als relativ einfach: Große Eisbrocken, die sich beim Abheben von den Tragflächen gelöst hatten, fielen zurück und wurden in die Hecktriebwerke der MD-81 aufgenommen. Aber das Potenzial für genau diese Art von Unfall war in der Branche und sogar bei Scandinavian Airlines wohlbekannt, warum passierte es also überhaupt? Letztendlich würden die Ermittler mehrere Faktoren aufdecken, die zu dem vermeidbaren Unfall führten, darunter schlechte Kommunikation innerhalb von SAS, unzureichende Ausbildung der Piloten und Enteisungsteams und vielleicht am überraschendsten ein von McDonnell Douglas stillschweigend installiertes Softwaresystem, das möglicherweise zum Ausfall des zweiten Triebwerks des Flugzeugs geführt hat kurz nach dem ersten scheitern.

◊◊◊

Scandinavian Airlines System, besser bekannt unter dem Akronym SAS, wurde 1946 durch den Zusammenschluss dreier kleinerer Fluggesellschaften gegründet und ist die gemeinsame Fluggesellschaft von Dänemark, Norwegen und Schweden, die den Flugverkehr in den drei nordischen Ländern unter dem Banner der internationalen Zusammenarbeit vereint. Die kombinierte Fluggesellschaft hat wie die meisten nordischen Fluggesellschaften eine gute Sicherheitsbilanz, dennoch trüben einige Unfälle ihre Geschichte. Ironischerweise ist das berühmteste davon – und das, für das SAS die größte Verantwortung trug – eines, bei dem niemand starb.

Die fragliche Geschichte begann am Flughafen Stockholm-Arlanda in Stockholm, Schweden, wo in der Nacht des 26. Dezember 1991 eine McDonnell Douglas MD-81 von Scandinavian Airlines mit dem Spitznamen „Dana Viking“ aus Zürich, Schweiz, ankam. Obwohl das Wetter schlecht war, Der Flug verlief ohne Zwischenfälle und nachdem die letzten Passagiere ausgestiegen waren, wurde das Flugzeug gegen 23:00 Uhr für die Nacht gesichert.

Die Bedingungen in dieser Nacht waren düster, aber nicht extrem: Die Temperatur betrug 1 °C und ein leichter Nieselregen fiel über den Flughafen Arlanda und versuchte, in Schnee überzugehen, scheiterte jedoch. Für die Passagiere auf Dana Vikings letztem normalen Flug war es nichts weiter als klassisch feuchtes schwedisches Winterwetter – aber es war tatsächlich das erste Glied in einer fast tödlichen Kette von Ereignissen.

Das Problem begann mit dem Treibstoff des Flugzeugs – 5.100 Kilogramm davon waren, um genau zu sein, gleichmäßig auf die beiden Flügeltreibstofftanks der MD-81 verteilt, so dass sie jeweils zu etwa 60 % gefüllt waren. Dieser Treibstoff war in Zürich angehoben und auf Reiseflughöhe nach Stockholm transportiert worden, wo die Außenlufttemperatur klirrende -62 °C erreichte. Der Gefrierpunkt von Flugkraftstoff ist viel niedriger als der von Wasser, daher stellen diese Temperaturen aus Sicht des Kraftstoffs kein Sicherheitsrisiko dar, führen jedoch zu einem Phänomen, das als „Cold-Soaking“ bekannt ist und bei dem eine längere Einwirkung von extrem niedrigen Temperaturen auftritt Die Temperaturen in der Höhe kühlen den Treibstoff ab, so dass er nach der Landung des Flugzeugs deutlich kälter bleibt als die Umgebungstemperatur.

Da der Treibstoff in den Tanks der „Dana Viking“ beim Überflug von Zürich durchnässt war, blieb die Temperatur nach der Landung noch viele Stunden weit unter dem Gefrierpunkt. Darüber hinaus blieb die Oberseite der Flügel kälter, da die Treibstofftanks der Flügel des MD-81 strukturell integriert sind, d. h. die Wand des Treibstofftanks und die Außenhaut des Flügels sind ein und dasselbe Blech auch als die Außentemperatur. Besonders ausgeprägt war dieser Effekt in der inneren hinteren Ecke jedes Flügeltanks, dem niedrigsten Teil des Tanks und daher der Stelle, an der sich der Treibstoff ansammelte. Die Tatsache, dass es in dieser Gegend besonders kalt sein würde, war so bekannt, dass sie sogar einen Namen hatte – die „kalte Ecke“.

Als daher fast gefrierender Regen über dem Flughafen Arlanda fiel, kamen die Tröpfchen mit der gekühlten Oberfläche der Tragflächen in Kontakt, wo sie gefror und eine Eisschicht bildete, insbesondere in der Nähe der kalten Ecken. Später sank die Temperatur jedoch auf 0 °C und der Regen verwandelte sich in Schnee, sodass sich stattdessen Schneematsch ansammelte. Gegen 2:00 Uhr an diesem Morgen beobachtete ein Mechaniker fast unsichtbares klares Eis auf den Flügeln von Dana Viking, während sich rund um das Fahrwerk Schneematsch gebildet hatte. Seine Schicht endete jedoch Stunden später, und es wurde nie ein Bericht über seine Entdeckung weitergegeben ( es war auch nicht erforderlich).

Um 7:30 Uhr, die Temperatur lag immer noch bei etwa 0 °C, begannen die Vorbereitungen für Dana Vikings nächste Reise, den Routineflug 751 nach Kopenhagen, Dänemark. Für den Flug waren sechs Besatzungsmitglieder eingeplant, darunter vier Flugbegleiter und eine zweiköpfige Besatzung bestehend aus dem 44-jährigen Kapitän Stefan Rasmussen und dem 34-jährigen Ersten Offizier Ulf Cedermark, die zusammen 11.000 Flugstunden absolvierten. Keiner von beiden war auf der MD-81 besonders erfahren, obwohl Kapitän Rasmussens 600 Stunden immer noch die Gesamtzahl der kürzlich versetzten Cedermark in den Schatten stellten, die nur 76 hatte.

Während sich 123 Passagiere darauf vorbereiteten, das Flugzeug zu besteigen, untersuchte das Bodenpersonal die Tragflächen erneut auf Eis und Schnee. Mithilfe einer Leiter beugte sich ein Mechaniker über die Vorderkante des Flügels und kratzte Schneematsch weg, fand aber kein klares Eis. Natürlich war das Eis nicht verschwunden: Er suchte nur nicht an der richtigen Stelle. Da sich Eis meist zuerst in der Nähe der „kalten Ecke“ bildet, ist dies die kritischste Stelle, die überprüft werden sollte, sie lag jedoch außerhalb der Reichweite der Stelle, an der der Mechaniker seine Leiter aufgestellt hatte. Darüber hinaus ist klares Eis, wie der Name schon sagt, mit bloßem Auge schwer zu erkennen, insbesondere wenn es unter einer Schneematschschicht verborgen ist. Der einzige zuverlässige Weg, um sicherzustellen, dass es nicht vorhanden ist, besteht darin, die kontaminierte Flügeloberfläche physisch zu berühren. Daher besteht die beste Vorgehensweise zur Eiserkennung darin, die kalte Ecke zu berühren, aber leider wurde dieser Rat nicht befolgt.

In der Zwischenzeit befahl Kapitän Rasmussen, die Treibstofftanks des Flugzeugs aufzufüllen, und widmete sich dann der Enteisung. Ein Mechaniker hatte gemeldet, dass sich an der Unterseite der Tragflächen Reif befand, den er entfernen wollte, da er die Aerodynamik des Flugzeugs negativ beeinflussen könnte. Daraufhin befahl er, das Flugzeug zu enteisen und das Bodenpersonal besprühte die Tragflächen mit einer erhitzten Lösung aus Glykol und Wasser.

Als der Mechaniker meldete, dass die Enteisung abgeschlossen sei, überprüfte Rasmussen noch einmal und fragte: „Und sie haben es unter den Tragflächen gut und sauber hinbekommen?“

„Ja, es gab viel Eis und Schnee, jetzt ist alles in Ordnung, jetzt ist es perfekt“, erklärte der Mechaniker.

„Das hört sich dann gut an, danke“, antwortete Rasmussen.

Was die Standardarbeitsanweisungen betrifft, hatte Rasmussen seine Aufgabe erfüllt. Der Mechaniker hatte bestätigt, dass das gesamte Eis beseitigt worden war, und da niemand klares Eis auf den Flügeln gemeldet hatte, war es nicht erforderlich, zu überprüfen, ob die Enteisung es tatsächlich entfernt hatte. Soweit irgendjemand wusste, war Flug 751 startbereit.

Leider war der Enteisungsprozess jedoch nicht vollständig wirksam. Die Glykollösung entfernte zwar den Schneematsch, aber der Enteisungstechniker hatte aufgehört, die Oberseite der Tragflächen zu besprühen, als der gesamte Schneematsch verschwunden war. Auf Wunsch von Rasmussen wurde dann eine intensivere Enteisung der Flügelunterseite durchgeführt, das klare Eis blieb jedoch auf der Oberseite, in der Nähe der kalten Ecke. Sein Vorhandensein wurde tatsächlich durch den Status der Eisanzeigebüschel des Flugzeugs angedeutet – ein Satz loser Büschel, vier auf jedem Flügel, die an Ort und Stelle gefrieren, wenn Eis vorhanden ist. Wenn die Büschel nicht festgefroren sind, bewegen sie sich beim Besprühen sichtbar und beweisen, dass der Flügel eisfrei ist. Der Enteisungstechniker erinnerte sich später, dass er beim Besprühen des Flügels gesehen habe, wie sich mindestens eines der Büschel bewegte, aber ein Passagier, der über dem Flügel saß, berichtete, dass die Büschel, die er sehen konnte, stationär blieben. Wenn die Aussage des Passagiers korrekt war, wurde möglicherweise leider die Gelegenheit verpasst, das Eis zu entdecken.

Minuten später, etwa um 8:47 Uhr, raste Flug 751 über die Landebahn davon, ohne dass ihre Piloten bemerkten, dass etwas nicht stimmte. Der Startvorgang verlief normal, und sobald die richtige Geschwindigkeit erreicht war, rief der Erste Offizier Cedermark „Rotieren“. Kapitän Rasmussen zog sich zurück, und das Flugzeug hob von der Landebahn ab und stieg in Richtung der Wolkendecke in etwa 1.000 Fuß Höhe.

Die Illusion der Normalität hielt nicht lange an. Beim Abheben des Flugzeugs wurde sein Gewicht vom Fahrwerk auf die Flügel übertragen, wodurch sich die Flügel nach oben und unten bewegten. Dadurch zerbrach die klare Eisschicht, die sich dann von den Flügeln löste und im Windschatten zurückglitt – direkt in die beiden Heckmotoren der MD-81.

Als große Eisbrocken in die sich schnell drehenden Ventilatoren schossen, beschädigten schwere Stöße mehrere Ventilatorflügel beider Triebwerke. Der gleichmäßige Luftstrom über die Lüfterblätter ist entscheidend für die Stabilität des gesamten Kompressions- und Verbrennungsprozesses, und obwohl keines der Lüfterblätter vollständig gebrochen ist, reichten die durch das Eis verursachten Verformungen aus, um das empfindliche Druckgleichgewicht im Inneren zu stören rechter Motor – zu diesem Zeitpunkt hielt der linke Motor durch.

In einem Strahltriebwerk wird Luft komprimiert, bevor sie mit Treibstoff vermischt und in der Brennkammer gezündet wird, um die Turbine zu drehen und Schub zu erzeugen. Diese Verdichtung erfolgt in zwei Stufen: Die Luft strömt zunächst durch den Niederdruckverdichter und anschließend durch den Hochdruckverdichter, der sie weiter verdichtet, bevor sie sich in der Brennkammer entzündet. Beim Zündvorgang ist ein erheblicher Druck erforderlich. Daher ist die Kompression der Luft auf einen hohen Druck vor dem Eintritt in die Brennkammer von entscheidender Bedeutung, um sicherzustellen, dass der Verbrennungsprozess die Luft nach hinten in die Turbine und nicht nach vorne in Richtung des Einlasses leitet, wo sie eingetreten ist. Wenn jedoch der Luftstrom in die Kompressoren unterbrochen wird, können diese die Luft nicht auf den Druck komprimieren, der erforderlich ist, um dies zu verhindern. Dann strömt die Luft explosionsartig entgegen der normalen Richtung aus der Brennkammer nach vorne in die Kompressoren des Reisens. Dies wird auch als „Kompressorabwürgen“ oder „Anstieg“ bezeichnet.

Da eine hohe Leistungseinstellung zu einem höheren Druck in der Brennkammer führt, ist eine geringere Unterbrechung des Luftstroms erforderlich, um bei zunehmendem Triebwerksschub einen Druckstoß auszulösen. Während die Triebwerke von Flug 751 auf Startleistung standen, störte der Schaden am rechten Triebwerk den Luftstrom so weit, dass es zu einem Druckstoß kam, der 25 Sekunden nach dem Start einsetzte. Ein leises Rumpeln war zu hören, gefolgt von einem scharfen Knall, als die erste Welle durch den Motor raste. Erster Offizier Cedermark machte einen unhörbaren Kommentar, dem Sekunden später ein weiterer lauter Knall und dann ein dritter folgte, während der rechte Motor immer wieder aufheulte.

„Ich glaube, es ist … ein Kompressorstillstand“, sagte Cedermark und identifizierte das Problem richtig.

Zu diesem Zeitpunkt wurde der rechte Motor nicht tödlich beschädigt. Würden die Druckstöße jedoch anhalten, würden die wiederholten Druckspitzen schließlich die Verdichterschaufeln und Luftleitschaufeln überlasten, was zu deren Ausfall führen würde und dann alles verloren wäre. Die Piloten hatten nicht viel Zeit, es richtig zu machen.

Während der Motor im Hintergrund immer weiter dröhnte, versuchte Kapitän Rasmussen, den Autopiloten einzuschalten, aber die Verbindung gelang nicht, und eine elektronische Warnstimme begann zu rufen: „AUTOPILOT!“ Dann warf er einen Blick auf seine Instrumente, um die Ursache des Problems zu ermitteln, und obwohl er angesichts der starken Vibrationen und stark schwankenden Anzeigen einige Schwierigkeiten hatte, die digitalen Anzeigen abzulesen, wurde ihm klar, dass das Problem beim richtigen Motor lag. Sofort reduzierte er die Leistung dieses Motors leicht, um den Anstieg zu beseitigen.

Die Reduzierung der Leistung ist eine wirksame Reaktion auf einen Druckstoß, da dadurch der Druck in der Brennkammer verringert wird. Das Ausmaß der erforderlichen Reduzierung kann jedoch variieren, weshalb das offizielle Verfahren vom Piloten verlangt, den betroffenen Schubhebel ganz zu bewegen auf Flugleerlauf, die niedrigste Flugleistungseinstellung. Aber noch hatte niemand die Checkliste zum Abwürgen des Kompressors aufgerufen, um das Verfahren nachzuschlagen, und Rasmussen reduzierte die Leistung nur um etwa 10 %, was nicht ausreichte, um das Hochdrehen des Motors zu verhindern.

Was Rasmussen nicht wusste und unmöglich wissen konnte, war, dass ein Softwaresystem tatsächlich hart daran arbeitete, seine Versuche, den Motor zu retten, rückgängig zu machen.

◊◊◊

Die McDonnell Douglas MD-80-Serie verfügt seit langem über etwas namens ARTS oder Automatic Reserve Thrust System, das der Besatzung wahrscheinlich gut bekannt war. Die Einbeziehung von ARTS ist eine Voraussetzung für die Genehmigung des MD-81, mit weniger als der maximalen Startleistung zu starten, was den Verschleiß der Triebwerke verringert. Seine einzige Aufgabe besteht darin, sicherzustellen, dass im Falle eines Triebwerksausfalls nach dem Start das verbleibende Triebwerk die maximale Startleistung (MTO) erzeugt, da der MD-81 möglicherweise nicht über genügend Leistung verfügt, um mit einem Triebwerk bei der erforderlichen Steigung zu steigen Der Schub dieses Motors ist geringer als MTO. Die Aktivierungsschwelle wird erreicht, wenn die Lüfterdrehzahl (N1) der beiden Triebwerke während des Steigflugs für mindestens 0,05 Sekunden um mehr als 30,2 % abweicht.

Nach der Indienststellung der MD-80-Serie wurde der US-Luftfahrtbehörde Federal Aviation Administration jedoch bewusst, dass dieses System einen erheblichen Mangel aufwies. Das Problem bestand darin, dass einige Fluggesellschaften Verfahren zur Lärmminderung einsetzten, bei denen die Leistung beider Triebwerke nach dem Start reduziert wurde, sodass dem Flugzeug weniger Leistung zur Verfügung stand, als in den Zertifizierungsvorschriften angenommen wurde. Sollte es zu einem Triebwerksausfall kommen, während die Triebwerke zur Lärmminderung zurückgefahren wurden, wäre ARTS nicht in der Lage, zu verhindern, dass das Flugzeug mit weniger Schub als erforderlich zurückbleibt. Die FAA forderte daher McDonnell Douglas auf, dieses Problem zu beheben, woraufhin das Unternehmen ein System entwickelte, das es später Automatic Thrust Restoration (ATR) nannte.

Der Hauptunterschied zwischen ATR und ARTS bestand darin, dass ATR eine empfindlichere Aktivierungsschwelle hatte. Obwohl es mehrere Aktivierungskriterien gab, die für diesen speziellen Fall nicht von Bedeutung waren, war die wichtigste Tatsache, dass es einen Unterschied von nur 7 % N1 zwischen den beiden Motoren erforderte, kombiniert mit einem Unterschied im Motordruckverhältnis oder EPR (ein Faksimile für). Schubleistung) von 0,25 oder mehr.

ATR war kein besonders ausgefeiltes System. Es wurde nicht unterschieden, welches Triebwerk an Schub verlor; Stattdessen wurde einfach die Leistung beider Triebwerke erhöht, indem die Schubhebel nach vorne bewegt wurden, in der Annahme, dass nur das „gute“ Triebwerk reagieren würde. Es stoppte erst, als ein Triebwerk die Startleistung erreichte, die höchste Leistungseinstellung, die normalerweise während des Fluges verwendet wird, und es wurde keinerlei besonderer Alarm oder eine spezielle Anzeige aktiviert. Die nach vorne bewegten Schubhebel und die Änderung der Motormodusauswahl auf „G/A“ (Durchstarten) waren die Hauptindikatoren für die Aktivierung, und die einzige Möglichkeit, sie zu umgehen, bestand darin, das automatische Drosselsystem vollständig abzuschalten.

Als Flug 751 nach dem Start ausstieg, verursachten die Druckstöße im rechten Triebwerk einen Rückgang von N1 und EPR im Vergleich zum linken Triebwerk, das die Aktivierungsschwelle für ATR, nicht jedoch für ARTS erreichte. Infolgedessen begann das ATR-System, beide Schubhebel nach vorne in Richtung Durchstartkraft zu bewegen. Kapitän Rasmussen, der mit den lauten Geräuschen und den schwankenden Motorparametern ziemlich beschäftigt war, war sich nicht bewusst, dass ATR die Schubhebel bereits um 7 % vorgeschoben hatte, als er die Leistung des rechten Motors reduzierte, sodass seine Reduzierung um 10 % eigentlich nur 3 % ausmachte. Verringerung im Verhältnis zum Schubniveau zum Zeitpunkt des Beginns des Wellengangs. Es versteht sich von selbst, dass ein Rückgang um 3 % nicht ausreichte, um den anhaltenden Anstieg zu stoppen. Allerdings ist auch nicht bekannt, ob eine Reduzierung um 10 % ausgereicht hätte.

Der eigentliche Kick sollte jedoch noch kommen: 41 Sekunden nachdem das Pumpen des rechten Motors begann, begann auch der linke Motor zu pumpen. Die Lüfterblätter des linken Triebwerks waren nicht so stark beschädigt wie die des rechten Triebwerks, und die Unterbrechung des Luftstroms reichte zunächst nicht aus, um bei der Startleistungseinstellung ein Pumpen zu verursachen. Doch als ATR den Schubhebel auf Durchstartleistung stellte, stieg der Druck in der Brennkammer so weit an, dass es zum Pumpen kam, und nun begann auch das Triebwerk auseinanderzureißen.

Zwölf Sekunden später, bevor irgendjemand erkennen konnte, was geschah, fiel der rechte Motor katastrophal aus und spuckte brennende Trümmer in die fast 900 Meter tiefer gelegenen Wälder. Zwei Sekunden später folgte das linke Triebwerk, das aufgrund seiner höheren Leistungseinstellung und damit größeren verfügbaren Energie zu Beginn des Pumpvorgangs schnell zerstört wurde. Beide Motoren liefen schnell herunter, was dazu führte, dass die Generatoren ausfielen; Das Flugzeug begann, elektrische Geräte zu verlieren, und die Hauptdisplays der Piloten wurden dunkel. Ihre Höhe erreichte ihren Höhepunkt bei 3.318 Fuß, und dann begann das kraftlose Flugzeug zu sinken.

◊◊◊

Unter den 123 Passagieren an Bord von Flug 751 befanden sich mindestens zwei Kapitäne der Scandinavian Airlines, von denen einer in Uniform gekleidet war. Als der Notfall begann, informierte einer der Kapitäne einen Flugbegleiter darüber, dass die Triebwerke offenbar zu hoch liefen, und der Flugbegleiter versuchte etwa zehn Sekunden vor dem Triebwerksausfall das Cockpit anzurufen, aber verständlicherweise nahm niemand ab – und die Information auch nicht waren in dieser Phase hilfreich. Kurz darauf kam der uniformierte Kapitän, der 47-jährige Per Holmberg, zu dem Schluss, dass die Besatzung dringend Hilfe benötigte. Als sehr erfahrener Pilot, der seit seinem 17. Lebensjahr geflogen war, hatte er 920 Stunden auf der MD-81 – mehr als jedes andere Cockpit-Crewmitglied – und konnte durch die offene Cockpittür erkennen, dass die Situation nicht unter Kontrolle war. In diesem Moment beschloss er, dass es an der Zeit war einzugreifen.

Vorne, ungläubig über den plötzlichen Ausfall seiner beiden Motoren, befahl Kapitän Rasmussen: „Motor neu anzünden, Motor neu anzünden!“

Plötzlich ertönte eine Feuerwarnung, die die Besatzung darüber informierte, dass das linke Triebwerk in Flammen stand.

„Soll ich es abschalten?“ fragte Erster Offizier Cedermark. „Reagiert der linke Motor?“ Bevor er auf eine Antwort wartete, schaltete er den Funk ein und sagte: „Arlanda, Stockholm, SK sieben vier … sieben fünf eins!“

„Ja godmorgen“, sagte der Fluglotse und begrüßte die Crew auf Schwedisch, bevor er auf Englisch wechselte. „SK sieben fünf eins, Steigflug auf Flugebene eins acht null, keine Geschwindigkeitsbeschränkung.“

An Klettern war natürlich nicht zu denken. „Wir haben bitte Probleme mit unseren Motoren … wir müssen zurück nach Arlanda“, erklärte Cedermark.

„Gibt es ein Neustartverfahren?“ fragte Kapitän Rasmussen.

„Sieben fünf eins, Roger, biegen Sie rechts ab in Richtung eins acht –“, begann der Fluglotse zu sagen, bevor eine Stromunterbrechung den Sprachrekorder im Cockpit vorübergehend ausschaltete.

In diesem Moment kam Kapitän Holmberg im Cockpit an und drückte vor dem Betreten die Einstiegsglocke, was einen doppelten Glockenton auslöste. Der Erste Offizier Cedermark überreichte ihm sofort eine Notfall-Checkliste und forderte ihn auf, das Hilfsaggregat zu starten, das für die Notstromversorgung sorgen würde. Holmberg gehorchte, aber seine unmittelbare Sorge bestand darin, dass sie geradeaus und gerade flogen, um nicht die Kontrolle über das kraftlose Flugzeug zu verlieren, also forderte er Rasmussen auf, „geradeaus zu schauen.“

„Ja“, sagte Kapitän Rasmussen, der von Hand flog und das steuerte, was kaum mehr als ein riesiges Segelflugzeug geworden war.

„Ja“, wiederholte Holmberg. "Schau geradeaus."

Kapitän Rasmussen wandte sich wieder an das Kabinenpersonal und sagte durch die offene Cockpittür: „Bereiten Sie sich auf den Notfall vor!“

„Ja, schau geradeaus, schau geradeaus, schau geradeaus!“ wiederholte Holmberg.

"Ja!" sagte Rasmussen.

„SK sieben fünf eins, können Sie nach rechts abbiegen in Richtung Null neun Null, Radarvektorsteuerung für Null eins –“, sagte der Fluglotse, bevor er erneut durch eine Stromunterbrechung unterbrochen wurde.

„Roger, wir behalten gerade den Kurs bei, aber wir versuchen, die Motoren neu zu starten und langsam nach links abzubiegen“, antwortete Erster Offizier Cedermark.

„Checkliste für Motorneustart“, ordnete Rasmussen erneut an.

„Roger, Sie können auch zweitausend Fuß halten“, sagte der Fluglotse.

Die Piloten begannen, die Checkliste für den Triebwerksneustart des richtigen Triebwerks durchzugehen und die Dauerzündung einzuschalten, doch das Triebwerk war irreparabel beschädigt. Aufgrund der Brandwarnung war es selbstverständlich, dass sich das linke Triebwerk in demselben Zustand befand.

„Schau geradeaus, schau geradeaus“, wiederholte Holmberg. Kapitän Rasmussen bog langsam nach links ab, vielleicht um zum Flughafen zurückzukehren, aber sie sanken wieder in eine dichte Wolkenschicht und er flog nur mit den winzigen Ersatzinstrumenten auf der Mittelkonsole.

„Wir sind nicht in der Lage, zweitausend Fuß zu halten, wir sinken, wir sind jetzt bei eintausendsechshundert Fuß“, sagte der Erste Offizier Cedermark zur Flugsicherung.

„Bereiten Sie sich auf den Notfall am Boden vor!“ wiederholte Kapitän Rasmussen gegenüber dem Kabinenpersonal.

Holmberg schien es nicht zu gefallen, dass Rasmussen den Blick von der Windschutzscheibe abwandte. „Ja, schau geradeaus, schau geradeaus“, wiederholte er noch einmal.

„Bereiten Sie sich auf einen Notfall am Boden vor“, sagte Rasmussen erneut.

Diesmal rief Holmberg den Befehl zurück in die Kabine, und die Flugbegleiter begannen eilig, die Kabine für eine Bruchlandung vorzubereiten, die nun unvermeidlich war. Aus so geringer Höhe gab es keine Möglichkeit, nach Arlanda zurückzukehren – ihre einzige Hoffnung bestand darin, einen sicheren Ort zum Absetzen des Flugzeugs zu finden.

Während sie in die Wolken hinein und aus ihnen heraus herabstiegen, forderte Holmberg Rasmussen weiterhin auf, „geradeaus zu schauen“. Er befürchtete immer noch, dass sie an Geschwindigkeit verlieren und zum Strömungsabriss führen könnten, und begann außerdem, die Klappen schrittweise auszufahren, um einen Flug mit niedrigerer Geschwindigkeit zu ermöglichen, was Teil des Verfahrens bei Ausfall zweier Triebwerke ist. Bis 900 Fuß über dem Boden waren die Landeklappen vollständig ausgefahren.

„Klappen, eh“, sagte Rasmussen.

„Ja, wir haben Klappen, wir haben Klappen, schauen Sie geradeaus, schauen Sie geradeaus!“ sagte Holmberg. „Nein, du fliegst, du fliegst!“

Als sie die Wolken vollständig durchbrachen, wurden ihre begrenzten Möglichkeiten plötzlich klar. Inmitten dichter, schneebedeckter Wälder mit vereinzelten Gebäuden entdeckte Kapitän Rasmussen ein großes Feld weit rechts von ihnen, schätzte es jedoch sofort als unerreichbar ein. Stattdessen wählte er ein kleineres Feld, das fast direkt vor ihm lag. Aber wenn sie geradeaus weiterfuhren, erkannte Holmberg, dass sie Häuser in der Nähe des Feldes treffen könnten, also sagte er: „Wählen Sie eine Stelle, rechts, rechts, rechts, rechts, rechts, rechts lenken, rechts lenken!“

Rasmussen korrigierte ihren Kurs um 25 Grad nach rechts und hielt das Flugzeug auf einer Linie mit dem Feld, aber nicht mit den Häusern. Im Hintergrund hörte man eine Flugbegleiterin sagen: „Schnallt euch an!“ Ruhig halten!"

„Ja, geradeaus da, geradeaus da, geradeaus, geradeaus Richtung Wald“, sagte Holmberg.

„ZU NIEDRIG, GANG“, dröhnte ein automatisches Warnsystem.

„Ja, direkt in Richtung Wald“, wiederholte Holmberg, während Rasmussen weiter von den Häusern weglenkte.

„ZU NIEDRIG, GANG“, wiederholte die automatisierte Stimme.

„Sollen wir die Räder runterholen?“ fragte Erster Offizier Cedermark.

„Beugen Sie sich, halten Sie Ihre Knie fest“, verkündete eine Flugbegleiterin im Hintergrund und forderte die Passagiere auf, die Stützposition einzunehmen.

„Ja, Gang runter, Gang runter“, sagte Holmberg.

„WHOOP WHOOP, PULL UP“, dröhnte das Bodennähe-Warnsystem. „WHOOP WHOOP, ZIEHEN SIE AN! SINKGESCHWINDIGKEIT! SINKGESCHWINDIGKEIT!"

Cedermark fuhr das Fahrwerk aus, das kaum Zeit hatte, einzurasten, als die Bäume aufstiegen, um sie zu treffen.

„Lenken Sie geradeaus“, sagte Holmberg ein letztes Mal.

Der Erste Offizier Cedermark betätigte sein Mikrofon und übermittelte abschließend ausdruckslos: „Und Stockholm, SK sieben fünf eins, wir krachen jetzt in den Boden“, sagte er.

Zwei weitere „SINK RATE“-Alarme ertönten, und schließlich begann das Flugzeug, gegen Bäume zu prallen.

Kurz vor dem von Rasmussen ausgewählten Feld landete Flug 751 in einem dichten Kiefernwald und erschütterte das Flugzeug mit einer Reihe schwerer Schläge. Bäume zertrümmerten den Rumpf und rissen die rechte Tragfläche ab, wodurch Treibstoff über den Schnee spritzte; Das Flugzeug begann sich auf die rechte Seite zu drehen, doch bevor es sich um mehr als 20 Grad neigen konnte, prallte es hart auf den gefrorenen Boden. Der Bugteil erlitt den schwersten Schlag, aber das gesamte Flugzeug flog weiter vorwärts, sein Rücken war gebrochen, sein Rumpf spaltete sich in drei Teile, als es über das schneebedeckte Feld glitt. Und Augenblicke später kam die MD-81 immer noch aufrecht stehend zum Stehen, an zwei Stellen verbogen und ohne Flügel, ansonsten aber intakt.

An Bord stürzten durch den heftigen Aufprall Gepäckfächer von der Decke und verschüttetes Gepäck in die Gänge, aber die Sitze hielten, und sobald das Flugzeug zum Stillstand kam, zeigte sich, dass die Notlandung in fast jeder Hinsicht erfolgreich gewesen war . Viele der Passagiere blieben völlig unverletzt, und obwohl mehrere Menschen schwer verletzt wurden – insbesondere im vorderen rechten Teil der Kabine – schien es nicht, dass jemand gestorben wäre. Überrascht von ihrem Glück gelang es den Passagieren, mithilfe mehrerer Türen und der Lücken im Rumpf geordnet auszusteigen, während die Besatzung versuchte, den Verletzten zu helfen, darunter dem totgestürzten Kapitän Per Holmberg. Obwohl Holmberg im Moment des Aufpralls stand, gelang es ihm, sich gegen ein Schott abzustützen, wurde jedoch bewusstlos, als er bei dem Aufprall mit dem Kopf voran hineingeschleudert wurde. Die Piloten fanden ihn bewusstlos auf dem Boden im hinteren Teil des Cockpits liegen, also trug ihn Kapitän Rasmussen physisch aus dem Flugzeug und legte ihn auf eine freistehende Notrutsche, wo er etwa 20 Minuten nach dem Absturz wieder zu Bewusstsein kam.

Unmittelbar nach dem Unfall benachrichtigten Fluglotsen die Rettungsdienste über das vermisste Flugzeug, dessen Standort jedoch unbekannt war, bis es etwa 15 Minuten nach dem Absturz einem Überlebenden gelang, aus einer nahegelegenen Kabine einen Anruf zu tätigen. Rettungsteams eilten mit Hubschraubern und Krankenwagen zum Unfallort, leiteten eine Triage ein und brachten einige der am schwersten verletzten Überlebenden per Lufttransport in umliegende Krankenhäuser. Die Ersthelfer setzten außerdem spezielle Ausrüstung ein, um einen Mann zu bergen, der in den Trümmern gefangen war. Sie stellten fest, dass er völlig unverletzt war, obwohl er so eingeklemmt war, dass seine Flucht unmöglich war. Er war der letzte, der das Flugzeug verließ, während sich der Rest der Passagiere und der Besatzung in der Kabine versammelte, um der Kälte zu entfliehen und auf die Personalzählung zu warten. Letztendlich dauerte es mehrere Stunden, bis die Fluggesellschaft ein korrektes Manifest erstellte und die Ersthelfer die Anzahl der Passagiere überprüften, aber am Ende konnten sie mit Freude bestätigen, dass bei dem Absturz niemand vermisst wurde und niemand ums Leben gekommen war.

Obwohl mehrere Menschen lebensverändernde Verletzungen erlitten, darunter einer, der gelähmt war, fesselte das Überleben aller an Bord die Presse und machte alle drei Piloten schnell berühmt. Schwedische Medien nannten den Unfall „Wunder von Gottröra“, nach einem nahegelegenen Dorf, und seitdem ist der Unfall unter diesem Namen bekannt. Tatsächlich scheint der Begriff angemessen zu sein – angesichts des Ausmaßes des Schadens am Flugzeug und der begrenzten Anzahl von Landeplätzen hätte das Ergebnis leicht anders ausfallen können.

◊◊◊

Die Aufgabe, die Beinahe-Katastrophe außerhalb von Stockholm zu untersuchen, oblag der unabhängigen schwedischen Unfalluntersuchungsstelle, bekannt unter der schwedischen Abkürzung SHK.

Dass Flug 751 durch Eiseinlagerungen beide Triebwerke verloren hatte, konnte bereits in einem frühen Untersuchungsstadium nachgewiesen werden. Die Lüfterblätter wiesen Schäden auf, die auf Eiseinschläge zurückzuführen waren, und die Passagiere erinnerten sich, beim Start gesehen zu haben, wie sich Eis von den Flügeln löste. Alle anderen Schäden an den Triebwerken schienen auf die anfängliche Eisaufnahme zurückzuführen zu sein, da der unterbrochene Luftstrom durch den Kern eine kontinuierliche Druckwelle auslöste, die schließlich beide Triebwerke auseinanderriss. Über 500 Triebwerksteile wurden unterhalb der Flugbahn von Flug 751 eingesammelt, was zusammen nur 30 % des fehlenden Materials ausmachte, was die katastrophale Natur des endgültigen Zerfalls der Triebwerke unterstreicht.

Als die Triebwerke ausfielen, hatte die Besatzung nur noch wenige Optionen. Obwohl möglicherweise versucht wurde, einen Motor wieder anzuzünden, hatte dieser Versuch nie Aussicht auf Erfolg. Stattdessen blieb nur eine Notlandung in freiem Gelände, was den Piloten in Zusammenarbeit mit Kapitän Per Holmberg, der nicht im Dienst war, auch gelang. Die Entscheidung, den Kurs anzupassen, um Häusern auszuweichen, die Entscheidung, nicht zum Flughafen zurückzukehren, die Wahl des Landeplatzes, das schrittweise Ausfahren der Landeklappen und das endgültige Ausfahren des Fahrwerks waren allesamt richtige Entscheidungen, die mit der Notlandung im Einklang standen Verfahren und mit gutem Urteilsvermögen, die direkt zum sicheren Ergebnis beigetragen haben.

Allerdings fragten sich die Ermittler zwangsläufig, ob der Ausfall des Doppelmotors hätte vermieden werden können. Schließlich ist ein Motorstoß normalerweise kein tödliches Ereignis; Auch bei beschädigten Lüfterflügeln kann ein Motor weiterlaufen, solange die Leistung schnell unter die Pumpschwelle sinkt. Die Überspannungsschwelle für das rechte Triebwerk war unbekannt, aber der Flugdatenschreiber zeigte, dass Kapitän Rasmussen die Leistung nur um 10 % reduzierte und die Leistung nicht weiter verringerte, obwohl die Triebwerksüberspannungs-Checkliste eine Leistungsreduzierung bis zum Flug vorsieht Leerlauf. Darüber hinaus war aus den Flugdaten ersichtlich, dass das linke Triebwerk zunächst normal funktionierte, nur um etwa 41 Sekunden nach der Eisaufnahme mit dem Hochfahren der Leistung zu beginnen. Daher lag die Schwelle, bei der das beschädigte linke Triebwerk anschwellen würde, über der Starteinstellung, und wenn die Leistung nicht erhöht worden wäre, wäre es möglicherweise möglich gewesen, den Flug fortzusetzen. Dies warf zwei Schlüsselfragen auf: Erstens, warum reagierte Kapitän Rasmussen nicht richtig auf den Anstieg, und zweitens, warum stieg die Leistung im linken Triebwerk an?

Auf die erste Frage gab Rasmussen eine klare Antwort: Er sei einfach nicht darin geschult worden, wie man auf einen Anstieg reagiert. Im Gegensatz zu einem völligen Ausfall wurde die Reaktion auf einen Motorstoß in der Ausbildung bei SAS nicht geübt und war auch nicht dazu verpflichtet, und obwohl die Schritte im Kurzreferenzhandbuch für abnormale Verfahren beschrieben wurden, reichte dies für den Fall nicht aus Zeit, es abzurufen. Wäre die Checkliste für Triebwerksstöße verwendet worden, wäre eine sofortige Reduzierung der Leistung des betroffenen Triebwerks auf Leerlauf erforderlich gewesen, gefolgt von einem langsamen Vorschieben des Schubhebels, wenn der Schub aufhört, bis die höchste stabile Schubeinstellung gefunden ist. Dadurch konnte sich der richtige Motor möglicherweise erholen, aber das lässt sich nicht mit Sicherheit sagen.

Die Ermittler stellten fest, dass die meisten Piloten bei simulierten Triebwerksüberspannungen zu lange brauchten, um die abnormale Checkliste abzurufen, und wenn sie dies taten, war das Triebwerk oft schon lange genug hochgepumpt, um tödliche Schäden zu verursachen. Dies unterstrich die Notwendigkeit, dass die Stoßreaktion ein „Gedächtniselement“ sein muss – ein Vorgang, den sich Piloten merken und sofort durchführen müssen, ohne sich auf eine Checkliste zu beziehen. Dass dies noch nicht der Fall war, überraschte die Ermittler und die SHK bezeichnete es in ihrem Abschlussbericht als „bemerkenswert“. Es sollte in der Tat selbstverständlich sein, dass äußerst zeitkritische Notfallmaßnahmen im Gedächtnis gespeichert werden, insbesondere solche, die so einfach sind wie „den betroffenen Leistungshebel auf Flugleerlauf stellen und dann langsam vorrücken“.

In diesem Fall reduzierte Kapitän Rasmussen die Leistung nicht auf Leerlauf, und die Chance, den richtigen Motor zu retten, wäre möglicherweise verloren gegangen. Dennoch hätte das Flugzeug mit dem linken Triebwerk weitersteigen können, was das Verständnis seines Versagens umso wichtiger machte.

Erst durch eine detaillierte Untersuchung der Flugdaten und eine Rücksprache mit McDonnell Douglas konnten die Ermittler herausfinden, dass der Verlauf der Ereignisse durch das Automatic Thrust Restoration System (ATR) dramatisch verändert wurde. Zum Zeitpunkt des Unfalls war ATR so unbekannt, dass es nicht einmal einen Namen hatte – den Namen „ATR“ erhielt es nur aufgrund seiner Bedeutung für den Absturz von Flug 751. Das System existierte jedoch schon seit 1983 Auf seine Existenz wurde im offiziellen Flughandbuch des Herstellers nur im Abschnitt über Lärmminderungsverfahren hingewiesen. Obwohl SAS keine Lärmminderungsverfahren einsetzte, wurde ATR in allen neuen Flugzeugen der MD-80-Serie installiert, die nach 1983 gebaut wurden, unabhängig davon, welche Fluggesellschaft sie erhalten sollte, und die abgestürzte MD-81 „Dana Viking“ war damals mit dem System ausgestattet Anfang 1991 wurde SAS neu an SAS ausgeliefert. Dennoch behauptete SAS, dass keiner seiner Mitarbeiter Kenntnis von der Existenz des Systems gehabt habe, da das Update nicht über andere Kanäle verbreitet worden sei. Tatsächlich wusste die Besatzung von Flug 751 nichts von der Existenz von ATR, bis diese während der Untersuchung aufgedeckt wurde.

Die Rolle, die ATR bei dem Unfall spielte, dürfte ausschlaggebend gewesen sein. Bevor Kapitän Rasmussen begann, die Leistung des rechten Triebwerks zu reduzieren, hatte ATR ohne sein Wissen bereits beide Schubhebel um 7 % vorgeschoben und seine Reduzierung um 10 % in eine Reduzierung um 3 % im Verhältnis zum Schubniveau zu Beginn des Schubs umgewandelt. Es ist nicht bekannt, ob eine Nettoreduzierung von 10 % den richtigen Motor gerettet hätte, aber die Möglichkeit konnte nicht ausgeschlossen werden. Noch wichtiger ist jedoch, dass ATR für die Bewegung des linken Schubhebels in die Durchstartposition verantwortlich war, was dazu führte, dass auch das linke Triebwerk zu pumpen begann. Wäre dies nicht geschehen, wäre der Flug möglicherweise sicher mit einem Triebwerk gelandet, vorausgesetzt, die Piloten hätten die Leistung nicht unnötig erhöht.

In seiner Antwort auf den SHK-Bericht ergänzte das United States National Transportation Safety Board (NTSB), das im Auftrag des Bundesstaates Flugzeugbau an der Untersuchung beteiligt war, die Schlussfolgerungen des SHK zum Verhalten der Flugbesatzung und stellte sie in einigen Fällen in Frage das Wissen über ATR innerhalb von SAS. Der NTSB-Vertreter im Untersuchungsteam schrieb, er sei „überrascht“, als er las, dass SAS-Piloten nicht darauf trainiert seien, auf Triebwerksstöße zu reagieren, da der Erste Offizier Cedermark, Kapitän Per Holmberg und ein weiterer Kapitän in der Passagierkabine die Stöße erkannten Was es war, und Rasmussen schien zu wissen, dass die Reduzierung der Leistung die richtige Reaktion war. Nach Ansicht des NTSB deuteten diese Tatsachen darauf hin, dass die Piloten darauf trainiert waren, auf Überspannungen zu reagieren, und dass Rasmussens unzureichende Leistungsreduzierung möglicherweise ein Faktor war, der zum Unfall beitrug. Allerdings würde ich vorschlagen, dass sich die Standpunkte des NTSB und des SHK zu diesem Thema nicht gegenseitig ausschließen – tatsächlich ist es durchaus möglich, dass die Piloten aufgrund institutioneller Kenntnisse oder des Selbststudiums der Notfall-Checklisten sich des Aufschwungs im Prinzip bewusst waren. auch wenn sie sich den Eingriff nicht merken oder sich einer Untersuchung im Simulator unterziehen mussten. In jedem Fall muss ich als jemand, der zu diesem Zeitpunkt keine direkten Kenntnisse über das Schulungsprogramm von SAS hatte, der Behauptung des SHK vertrauen, dass die Reduzierung der Leistung auf Leerlauf als Reaktion auf eine Überspannung kein Erinnerungsstück war.

Das NTSB stellte auch die Behauptung von SAS in Frage, dass es nichts über ATR gewusst habe, und übte damit deutlichere Kritik an der Fluggesellschaft als die SHK. Nach Ansicht des NTSB hätte die Tatsache, dass das System im Flughandbuch erwähnt wurde, erkannt werden müssen, obwohl es sich in einem Abschnitt befand, in dem Verfahren beschrieben wurden, die SAS nicht verwendete. Der NTSB-Vertreter schrieb, es sei einfach eine gute Praxis, jeden Teil des Handbuchs sorgfältig zu lesen, unabhängig davon, ob das Flugpersonal den einen oder anderen Abschnitt für nicht anwendbar oder unwichtig hält. Das offensichtliche Versäumnis der Fluggesellschaft, den Abschnitt über Lärmminderungsverfahren zu analysieren, deutete daher auf unzureichende Sorgfalt hin, unabhängig davon, ob McDonnell Douglas direkter hätte sein sollen, ein Problem, auf das der NTSB-Vertreter nicht einging.

Ironischerweise war die Partei, die der Besatzung am meisten kritisch gegenüberstand, ein Besatzungsmitglied selbst – der tote Kapitän Per Holmberg. In einer Erklärung gegenüber der schwedischen Boulevardzeitung Expressen Jahre nach dem Unfall würdigte Holmberg das Ergebnis: „Ich war derjenige, der das Feld gefunden hat, auf dem wir gelandet sind“, sagte er. „Diese armen Kerle vorne hatten keine Ahnung, was sie taten. Ich war derjenige, der dafür gesorgt hat, dass wir runterkommen.“ In einem anderen Bericht über den Absturz lieferte Holmberg weitere wenig schmeichelhafte Details, darunter die Behauptung, Rasmussen habe das Beschallungsmikrofon kurz vor dem Aufprall fallen lassen und Holmberg habe ihn davon abhalten müssen, herumzuwühlen, um es zu finden, anstatt das Flugzeug zu fliegen. Er gab auch an, dass er sich ständig Sorgen machte, dass Rasmussen die Konzentration verlieren und das Flugzeug abwürgen könnte, weshalb er immer wieder sagte: „Schauen Sie geradeaus“ und die Landeklappen ausfuhr, ohne dass es ihm gesagt wurde. Allerdings räumte er auch ein, dass die Situation schwierig sei, und schrieb: „Der Informationsfluss während dieses kurzen Fluges war enorm und übertraf um ein Vielfaches die Menge an Informationen, die selbst ein erfahrener Pilot aufnehmen kann.“ Rasmussen seinerseits reagierte abweisend auf Holmbergs Äußerungen und schrieb, dass er lieber nicht auf Vorwürfe eingehen möchte, die seiner Ansicht nach nicht auf Tatsachen beruhen.

Anhand der zugegebenermaßen dürftigen Mitschrift des Cockpit-Diktiergeräts lässt sich schwer sagen, ob Holmbergs Version der Ereignisse stichhaltig ist. Auf dem Papier lässt sich nicht erkennen, wie die Atmosphäre im Cockpit war oder wer bestimmte Entscheidungen getroffen hat. Zwar hat Rasmussen während des vierminütigen Fluges nicht viel Substanzielles gesagt, in Interviews wirkt er jedoch wie ein Mann der wenigen Worte. Es ist daher möglich, und ich würde gerne glauben, dass Holmberg lediglich mitteilt, wie die Situation aus seiner Sicht aussah, und dass Rasmussen mit ebenso wichtigen Überlegungen beschäftigt war. Diese Ansicht wurde vom SHK unterstützt, der jeden Versuch eines Besatzungsmitglieds, sich individuell für das Ergebnis verantwortlich zu machen, kaum verhüllt zurückwies: „Nach Ansicht des Boards“, schrieben sie, „gibt es nichts anderes zu beweisen, als dass die drei Piloten.“ einzeln und gemeinsam zur erfolgreichen Notlandung beigetragen.“

Nach alledem blieb eine entscheidende Frage offen: Warum durfte das Flugzeug überhaupt mit klarem Eis auf den Flügeln abfliegen?

Theoretisch war Kapitän Rasmussen letztlich dafür verantwortlich, dass das Flugzeug beim Abflug eisfrei war. In der Praxis bedeutet dies jedoch in der Regel, dass sie von den Enteisungstechnikern eine mündliche Bestätigung erhalten, dass das gesamte Eis entfernt wurde, und sofern das Eis vom Cockpit aus nicht immer noch offensichtlich sichtbar ist, werden die Piloten die Techniker wahrscheinlich beim Wort nehmen. Tatsächlich überprüfte Rasmussen beim Mechaniker noch einmal, ob das gesamte Eis entfernt worden war, wie er es hätte tun sollen.

Der Abflug des Flugzeugs mit vereisten Flügeln war in der Tat auf das Scheitern der Enteisungsmaßnahmen von Scandinavian Airlines zurückzuführen. Der SAS-Mechaniker, der in der Nacht klares Eis entdeckte, war nicht verpflichtet, dies der nächsten Schicht zu melden; Den Technikern wurde nicht die notwendige Ausrüstung zur Verfügung gestellt, um die „kalten Ecken“ zu erreichen, in denen sich am wahrscheinlichsten Eis bildete. Und als der Mechaniker der Tagschicht die Tragflächen auf Eis überprüfte und keines feststellte, erforderten die Verfahren keine Nachkontrolle nach der Enteisung. Diese Vorgehensweisen konnten nicht sicherstellen, dass klares Eis erkannt wurde, obwohl die Bedingungen vor dem Unfall ideal für seine Bildung waren.

Die Tatsache, dass die SAS-Verfahren in diesem Bereich unzureichend waren, war besonders besorgniserregend, da klares Eis auf der MD-80-Serie eine bekannte Bedrohung in der Luftfahrtindustrie darstellte. Tatsächlich kam es seit der Veröffentlichung der DC-9–51, einer gestreckten Version der ursprünglichen DC-9, die die Grundlage für die aktualisierte MD-80 bildete, zu Fällen, in denen klares Eis von den Tragflächen abbrach und in die Triebwerke fiel Serie. Bei der DC-9–51 und den nachfolgenden MD-80-Modellen wurde die Treibstoffkapazität des Flugzeugs erhöht, indem der mittlere Treibstofftank in beide Flügelwurzeln hinein verlängert wurde, während die Flügeltreibstofftanks weiter in die neuen, größeren Flügelspitzen des neu gestalteten Flugzeugs hineingeschoben wurden. Dies bedeutete, dass die kalten Ecken der Flügelkraftstofftanks jetzt mit den Triebwerkseinlässen ausgerichtet waren, während dies bei früheren DC-9 nicht der Fall war.

Das Potenzial dieser Konfiguration für Probleme wurde schon früh erkannt und zeigte sich am dramatischsten im Jahr 1981, als eine Finnair DC-9–51 Eis in beide Triebwerke einschlug, was zu schweren Schäden an einem und zu geringfügigen Schäden am anderen führte. (Übrigens könnte der unterschiedliche Ausgang zwischen dem Finnair-Fall und dem Absturz von Flug 751 darauf zurückzuführen sein, dass die Finnair DC-9 nicht mit ATR ausgestattet war.) Der Flug konnte sicher landen, aber das Problem blieb bestehen, da das Finnair-Personal fortfuhr Dass sie auch nach der Enteisung klares Eis auf ihren DC-9 fanden, veranlasste die Fluggesellschaft 1985 zu der Erklärung, dass nicht entferntes klares Eis die größte systemische Bedrohung für den Betrieb des Unternehmens darstelle.

Im Mai 1989 kam das Problem bei SAS ans Licht, als bei einem Flug der Scandinavian Airlines nach Helsinki erneut Eis in beide Triebwerke gelangte. Aufgrund des Vorfalls sandte die gemeinsame dänisch-schwedisch-norwegische Aufsichtsbehörde für die skandinavische Zivilluftfahrt (STK) einen Brief an SAS mit der Bitte um Korrekturmaßnahmen zum Problem des klaren Eises und veranlasste die Fluggesellschaft, mit der Suche nach Lösungen zu beginnen. Vertreter der Fluggesellschaften nahmen im November 1989 an einer „MD-80 Ice Foreign Object Damage (FOD) Conference“ in Zürich teil, auf deren Grundlage sie neue Enteisungsrichtlinien für den Winter 1991/1992 erarbeiteten, die eine erneute Inspektion nach dem Enteisen beinhalteten -Vereisung, wenn zuvor klares Eis gefunden wurde. Die Fluggesellschaft verschickte außerdem nur drei Wochen vor dem Unfall ein Bulletin an die SAS-Piloten, in dem sie vor der Gefahr warnte, dass klares Eis in die Triebwerke gelangt, und wies darauf hin, dass Eis an der Unterseite der Tragflächen ein Indikator dafür sei, dass sich auch an der Oberseite Eis befinde . Die Richtlinien betrafen jedoch nicht die Mängel, die es den Bodenmannschaften erschwerten, klares Eis überhaupt zu erkennen, eine Tatsache, die offenbar von der STK übersehen wurde, die ihre Zuversicht zum Ausdruck gebracht hatte, dass SAS das Problem des klaren Eises bewältigt. Diese Annahme wurde trotz der Tatsache getroffen, dass die STK nicht aktiv durch Beobachtung des tatsächlichen Enteisungsprozesses überprüfte, ob die Verfahren der Fluggesellschaft wirksam waren.

Das Problem mit unentdecktem klarem Eis auf SAS-Flugzeugen war tatsächlich so weit verbreitet, dass Flug 483 nach Oslo, ein weiterer SAS MD-81, der 18 Minuten nach Flug 751 den Flughafen Arlanda verließ, ebenfalls mit klarem Eis auf den Flügeln startete. Während des Startvorgangs entdeckte ein Passagier das Eis und hörte ungewöhnliche Geräusche von den Triebwerken, was nach der Landung des Flugzeugs zu einer Inspektion führte. Es wurde festgestellt, dass auf 25 % der gesamten Flügelfläche noch immer klares Eis haftete, und bei einer Triebwerksuntersuchung wurden geringfügige Schäden an den Lüfterblättern am linken Triebwerk festgestellt. Wären die Dinge also etwas anders gekommen, hätte es bei SAS an diesem Tag nicht nur eine, sondern zwei Notlandungen geben können!

◊◊◊

Letztendlich kam die SHK zu dem Schluss, dass der Unfall auf mehrere systemische und betriebliche Fehler zurückzuführen war, darunter mangelhafte Verfahren des Bodenpersonals und der Pilotenausbildung bei SAS sowie mangelhafte Konstruktion und Dokumentation des ATR-Systems durch McDonnell Douglas. Als Ergebnis seiner Erkenntnisse gab die SHK 15 Empfehlungen heraus, darunter, dass McDonnell Douglas eine Möglichkeit für Fluggesellschaften bietet, ATR zu deaktivieren; dass die Anforderungen an die Unfallsicherheit für Gepäckfächer über Kopf verbessert werden; und dass die schwedische Zivilluftfahrtbehörde dafür sorgt, dass SAS sein Qualitätssicherungsprogramm verbessert. Vor Fertigstellung des Berichts veröffentlichte McDonnell Douglas zahlreiche Briefe an die Betreiber und hielt mehrere Konferenzen ab, um das Bewusstsein für die Gefahr durch klares Eis für Flugzeuge der MD-80-Serie zu schärfen. SAS änderte umgehend seine Verfahren und forderte eine taktile Überprüfung des oberen Flügels Oberfläche nach der Enteisung, einschließlich Untersuchung der Eisanzeigebüschel, unabhängig davon, ob zuvor klares Eis festgestellt wurde. Die Fluggesellschaft überarbeitete außerdem ihre Verfahren für die ersten Kontrollen auf klares Eis, beschaffte die richtige Ausrüstung und etablierte ein Verfahren zum Umfüllen von Treibstoff aus den Flügeltanks in den Mitteltank vor dem Parken über Nacht, um die Bildung von klarem Eis zu verhindern. Schließlich ordnete die US-Luftfahrtbehörde Federal Aviation Administration an, dass in das Flughandbuch des Flugzeugs eine Formulierung zu ATR aufgenommen werden solle, einschließlich einer Aussage über das Risiko, dass ATR das Pumpen von Triebwerken verschlimmern könnte; Der erste Punkt auf der Checkliste für einen Motorstoß nach dem Start wurde dahingehend geändert, dass nun die Abschaltung der automatischen Drosselung gefordert wird, wodurch das ATR-System gesperrt wird. und alle MD-80 mussten mit elektronischen Eisdetektoren ausgestattet sein.

Dank dieser Maßnahmen und der Entscheidungsfindung der drei Piloten unter Druck konnte die Branche ohne Verlust von Menschenleben von der Gefahr der Eisaufnahme bei der MD-80-Serie erfahren. Seitdem ereigneten sich keine ähnlichen Unfälle mehr, und dieser Rekord dürfte sich halten, da die meisten Flugzeuge der MD-80-Serie seit dem Produktionsende im Jahr 1999 aus dem Dienst genommen wurden. Tatsächlich ist die Klasse der Heckmotorjets weitgehend aus dem Verkehr gezogen und die Jets mit an den Flügeln montierten Triebwerken, die heute die Luftwege der Welt dominieren, laufen nicht Gefahr, Flügeleis zu fressen.

Leider konnte Kapitän Rasmussen diese Veränderungen nie aus erster Hand miterleben. Obwohl ihn viele Überlebende als Helden betrachten, erlitt er durch den Unfall ein emotionales Trauma, das dazu führte, dass er nicht mehr ins Cockpit zurückkehren konnte, und er flog nie wieder Passagierflugzeuge. Es war auch bedauerlich, dass die Besatzungsmitglieder, die zusammengearbeitet hatten, um das Flugzeug zu retten, nach dem kurzen Flug nicht mehr miteinander auskamen. Aber am Ende wurden 129 Leben gerettet, und so sehr wir auch über Verantwortung und Hypothesen streiten, manchmal ist das alles, was zählt.

_______________________________________________________________

Beteiligen Sie sich an der Diskussion dieses Artikels auf Reddit

Unterstützen Sie mich auf Patreon (Hinweis: Ich verdiene kein Geld mit Aufrufen auf Medium!)

Folge mir auf Twitter

Besuchen Sie r/admiralcloudberg, um über 240 ähnliche Artikel zu lesen und zu diskutieren

_______________________________________________________________

Hinweis: Dieser Unfall wurde bereits in Folge 51 der Flugzeugabsturzserie am 25. August 2018 vorgestellt, bevor die Serie auf Medium erschien. Dieser Artikel wurde ohne Bezugnahme auf das Original verfasst und ersetzt es.