Memorandum zu Lepra 2023

Veröffentlicht am 22. August 2023

Diese Veröffentlichung ist unter den Bedingungen der Open Government License v3.0 lizenziert, sofern nicht anders angegeben. Um diese Lizenz einzusehen, besuchen Sie nationalarchives.gov.uk/doc/open-government-licence/version/3 oder schreiben Sie an das Information Policy Team, The National Archives, Kew, London TW9 4DU, oder senden Sie eine E-Mail an [email protected]. Vereinigtes Königreich.

Wenn wir Urheberrechtsinformationen Dritter identifiziert haben, müssen Sie die Genehmigung der betreffenden Urheberrechtsinhaber einholen.

Diese Veröffentlichung ist verfügbar unter https://www.gov.uk/ Government/publications/leprosy-memorandum/memorandum-on-leprosy-2023

Wir danken allen, die im Vereinigten Königreich an der Betreuung, Diagnose und Meldung von Leprafällen beteiligt sind.

Dieses Dokument wurde von der UK Health Security Agency (UKHSA) und dem Panel of Leprosy Opinion erstellt. Das Memorandum basiert auf den besten verfügbaren Erkenntnissen und Expertenratschlägen des Gremiums für Lepra-Gutachten.

Das Memorandum soll eine prägnante, aber umfassende Aktualisierung des vorherigen Memorandums aus dem Jahr 2012 sein. Es handelt sich um ein didaktisches Konsensdokument, das auf der besten internationalen Praxis basiert, jedoch nicht versucht, der Evidenzbasis, die die gemachten Aussagen stützt, oder der Stärke der Empfehlungen Noten zuzuordnen . Zu den wichtigsten Änderungen seit dem Dokument von 2012 gehören:

Professor Diana Lockwood (DL), Dr. Steve Walker (SW), Professor Neil French, Professor Mark Bailey, Professor Nicholas Beeching, Dr. Hadi Manji, Dr. Ula Mahadeva, Dr. Gerald Langman.

Dr. Esther Robinson, Dr. Martin Dedicoat (MD), Dr. Ana Gibertoni Cruz, Dr. Dona Foster (DF).

Lepra ist in England und Wales eine seltene Infektionskrankheit, bleibt jedoch weltweit eine wichtige Krankheit mit etwa 133.802 gemeldeten Fällen im Jahr 2021 (1). Ihre Bedeutung liegt in der Notwendigkeit einer frühzeitigen Diagnose sowie einer fachkundigen Behandlung und Unterstützung, sowohl für Menschen mit aktiver Krankheit als auch für diejenigen, die physisch, psychisch oder sozial davon betroffen sind. Die Ziele dieses Memorandums bestehen darin, sowohl Ärzten als auch Beratern für die Kontrolle übertragbarer Krankheiten (CCDCs), die an der Benachrichtigung und Behandlung einer Person mit Lepra beteiligt sind, Informationen bereitzustellen. Das Memorandum stützt sich auf die besten verfügbaren Erkenntnisse sowie auf das Fachwissen des Gremiums für Lepra-Gutachten. Die vollständige Mitgliedschaft und eine Beschreibung des Aufgabenbereichs des Gremiums finden Sie in Anhang 1.

Es werden außerdem Kontaktdaten bereitgestellt für:

Ziel des Memorandums ist es, sich an den Grundsätzen der „Globalen Lepra-Strategie: Auf dem Weg zu Null Lepra 2021 bis 2030“ (2) zu orientieren.

Lepra ist eine heilbare chronische Infektionskrankheit, die durch den säurefesten Erreger Mycobacterium leprae (M. leprae) und seltener durch Mycobacterium lepromatosis verursacht wird. Betroffen sind vor allem die kühleren Körperteile wie Haut, Schleimhäute der Atemwege, Augen und periphere Nerven (Factsheet Lepra) (3). Wenn die Krankheit frühzeitig erkannt und mit einer Multidrug-Therapie (MDT) behandelt wird, kann sie geheilt werden und führt nicht zu Behinderungen.

Die Inkubationszeit einer klinischen Erkrankung liegt zwischen 6 Monaten und 20 Jahren (4), kann jedoch auch länger sein (5). Es wird angenommen, dass die meisten mit dem Erreger infizierten Menschen keine klinische Erkrankung entwickeln, der genaue Anteil ist jedoch nicht bekannt. Sobald Symptome auftreten, schreitet die Krankheit meist schleichend, manchmal aber auch schnell voran.

Die Art der Krankheit, die sich entwickelt, spiegelt das Ausmaß wider, in dem der Wirt in der Lage ist, eine zellvermittelte Immunantwort auszulösen. Die Krankheitstypen können nach der Ridley-Jopling-Klassifikation klassifiziert werden, die auf der Art der Hautläsion und der Bakterienlast basiert:

Patienten haben eine starke zellvermittelte Immunantwort. Dies führt zu gut abgegrenzten Läsionen, die wenige Bakterien enthalten und von Lymphozyten umgeben sind.

Patienten entwickeln keine wirksame zellvermittelte Immunität. Die Läsionen sind diffus mit Makrophagen infiltriert, in denen sich Bakterien in großer Zahl vermehren. Antikörper werden häufig in großen Mengen produziert, können die Bazillen jedoch nicht abtöten.

Diese Kategorie deckt das Spektrum zwischen den beiden oben beschriebenen Extremen ab. Die Patienten haben eine gewisse zellvermittelte Immunantwort, mehrere Läsionen und eine instabile Immunität. Borderline-Lepra kann weiter nach der Kategorie klassifiziert werden, der sie am ähnlichsten ist:

Reine Nervenlepra kann jede Art von Lepra sein.

Lepra kann entweder als paucibazillär (zwischen einer und fünf Läsionen) oder als multibazillär (6 oder mehr Läsionen) beschrieben werden.

Die WHO hat eine vereinfachte feldbasierte Klassifizierung eingeführt, die in Abbildung 1 dargestellt ist. Dies veranschaulicht die verschiedenen Klassifizierungen und Merkmale von Lepra und ihre Korrelation mit dem Bakteriologischen Index, der ein Maß für die Anzahl der Leprabazillen ist, die in gefärbtem Material aus geschlitzter Haut vorkommen Abstriche.

TT = tuberkuloide LepraBT = grenzwertige TuberkuloidBB = grenzwertige (mittlere) LepraBL = grenzwertige lepromatöse.LL = lepromatöse Lepra1 = berechnet durch Zählen von 6 bis 8 gefärbten Abstrichen unter der 100-fachen Ölimmersionslinse1+ = mindestens ein Bazillus pro 100 Felder2+ = at mindestens ein Bazillus in allen 10 Feldern3+ = mindestens ein Bazillus in jedem Feld4+ = mindestens 10 Bazillen in jedem Feld5+ = mindestens 100 Bazillen in jedem Feld6+ = mindestens 1.000 Bazillen in jedem Feld

Lepra ist ansteckend, wenn lebensfähige Leprabakterien von einem unbehandelten Patienten ausgeschieden werden und einen anfälligen Kontakt infizieren. Der Grad der Infektiosität hängt von der Konzentration der Leprabakterien im Körper ab und diese spiegelt umgekehrt den Grad der durch die Wirtszelle vermittelten Immunantwort wider.

Patienten mit tuberkuloider oder grenzwertiger tuberkuloider Lepra sind wahrscheinlich nicht ansteckend. Leprabakterien im Gewebe sind äußerst spärlich, die meisten sind degeneriert und nicht lebensfähig und befinden sich intrazellulär.

Bei der lepromatösen und grenzwertig lepromatösen Lepra sind die Bakterien jedoch zahlreich und in vielen Organen vorhanden. Bei der lepromatösen Form werden täglich viele Millionen lebensfähiger Bazillen aus der Nasenschleimhaut aus den oberen Atemwegen ausgeschieden und können nach Verlassen des Körpers noch Stunden oder Tage lang lebensfähig bleiben. Obwohl der Übertragungsweg noch nicht abschließend geklärt ist, gilt die Tröpfcheninfektion als wahrscheinlichster Übertragungsweg der Krankheit.

In endemischen Ländern entwickeln nur etwa 5 % der Haushaltskontakte lepromatöser Patienten klinische Lepra. Obwohl eine Chemoprophylaxe bei Kontaktpersonen in endemischen Ländern evaluiert und empfohlen wurde (6), wird sie im Vereinigten Königreich weder durchgeführt noch empfohlen (7).

Die Behandlung mit der von der WHO empfohlenen MDT reduziert schnell die Anzahl lebensfähiger Bakterien im Nasenausfluss. Innerhalb weniger Tage nach Beginn der Behandlung sind praktisch alle Bakterien abgetötet und der Patient kann als nicht mehr infektiös betrachtet werden.

Patienten mit unbehandelter Lepra benötigen keine besonderen Isolationsmaßnahmen, wenn sie in medizinische Einrichtungen aufgenommen werden müssen. Das Personal muss bei der Betreuung von Patienten in Kliniken oder auf der Station keine persönliche Schutzausrüstung (Masken usw.) zur Vorbeugung von Infektionen über die Luft tragen.

Immunvermittelte Reaktionen vom Typ 1 und Typ 2

Immunvermittelte Reaktionen vom Typ 1 und Typ 2 können bei fast einem Drittel der Patienten mit multibakterieller Erkrankung bei der Vorstellung, während und nach der MDT auftreten. Lepra-Reaktionen sollten von einem Fachberater für Lepra behandelt werden und werden weiter unten besprochen. Die Entwicklung einer Reaktion bedeutet nicht, dass die MDT-Behandlung fehlschlägt oder der Patient infektiös geworden ist. Beim Auftreten von Reaktionen sollte die MDT nicht abgesetzt werden.

Lepra kommt auf der ganzen Welt vor, wobei die höchste Inzidenz neuer Patienten aus den Regionen Südostasien und Afrika gemeldet wird. Tabelle 1 zeigt Trends bei der Erkennung neuer Leprafälle nach WHO-Region im Zeitraum 2010 bis 2021. Brasilien, Indien und Indonesien meldeten im Jahr 2020 jeweils über 10.000 Fälle.

Im Jahr 2020 sank die weltweit gemeldete Prävalenz von Lepra um 27,2 % auf 16,4 pro Million Einwohner, wobei die Inzidenz ebenfalls um 37,1 % auf eine Fallerkennungsrate von 16,4 pro Million Einwohner zurückging (1). Die WHO gibt jedoch an, dass diese Zahlen wahrscheinlich auf die geringere Erkennung und Meldung während der COVID-19-Pandemie zurückzuführen sind (8).

Dennoch ist die weltweite Zahl der gemeldeten Neuerkrankungen im letzten Jahrzehnt nicht wesentlich zurückgegangen (Tabelle 1). Um diesem Problem entgegenzuwirken, hat die WHO die Globale Lepra-Strategie 2021 bis 2030 veröffentlicht (2).

Quelle: WHO-Seite zu Lepra/Hansen-Krankheit (Datenabruf: 10. August 2022)

Im Jahr 1951 wurde Lepra in England und Wales zu einer klinisch meldepflichtigen Krankheit. Beachten Sie, dass Labore nicht verpflichtet sind, die Isolierung des Erregers der Lepra, M. leprae, den zuständigen Behörden zu melden. Damals wurde ein vertrauliches Register aller Fälle erstellt. Derzeit wird von der Tuberculosis Surveillance Unit der UKHSA, London, eine nationale Lepra-Überwachungsdatenbank geführt.

Die Inzidenz von Lepra ist im Vereinigten Königreich im Laufe der Zeit erheblich zurückgegangen: Zwischen 1951 und 1960 wurden 373 Fälle gemeldet, verglichen mit 75 zwischen 2011 und 2020. Die Gesamtzahl der seit Einführung des Registers bis Ende 2020 gemeldeten Fälle beträgt 1.614 ( Tabelle 2).

Entsprechend der globalen Epidemiologie sind die meisten Fälle männlich (1.012 von 1.614; 72,7 %) mit einer Altersspanne zwischen 2 und 90 Jahren (durchschnittlich 32 Jahre).

Seit 1954 wurden im Vereinigten Königreich keine eindeutigen Fälle mehr registriert. Davor wurde der letzte im Vereinigten Königreich erworbene Fall im Jahr 1925 gemeldet. (9, 10) Das häufigste Geburtsland in allen Jahrzehnten ist Indien, gefolgt von Pakistan, Bangladesch, Sri Lanka und Nigeria.

Allerdings hatten sich Patienten in 34 anderen Ländern eine Infektion zugezogen, was die Notwendigkeit unterstreicht, die Diagnose von Lepra bei Migranten (9) aus allen Kontinenten in Betracht zu ziehen. Das im Vereinigten Königreich erfasste Geburtsland spiegelt die weltweite Verbreitung von Lepra wider.

Im Vereinigten Königreich ist mit einer unzureichenden Berichterstattung zu rechnen, da die Seltenheit der Krankheit zu einem geringen Bewusstsein für ihr klinisches Erscheinungsbild und ihre Diagnose führt. Das Ausmaß dieser Erkrankung ist jedoch unbekannt. Patienten kommen oft erst viele Jahre nach ihrer Ankunft aus einem Endemiegebiet in Großbritannien vor, so dass die Diagnose Lepra möglicherweise nicht in Betracht gezogen wird.

*falls angegeben.**Geschlecht in 92 Fällen nicht bekannt.

Quelle: TB Surveillance Unit, UKHSA.

Diagnosefunktionen

Kasten 1 fasst Merkmale eines Patienten zusammen, die auf die Diagnose Lepra hinweisen können. Die Möglichkeit einer Lepra-Erkrankung sollte berücksichtigt werden, wenn eine Person aus einem Endemiegebiet kommt oder sich dort längere Zeit aufgehalten hat (z. B. Indien, Brasilien, Indonesien, Demokratische Republik Kongo, Bangladesch, Somalia, Äthiopien, Nepal, Mosambik). und Myanmar) und präsentiert mit:

Lepra kann auch als spontane Reaktion auftreten, mit neuen Hautläsionen, zuvor flachen Hautläsionen, die plötzlich gerötet oder erhaben werden, Neuritis oder anderen plötzlichen Veränderungen der Symptome.

Zu den selteneren Erscheinungsformen von Lepra gehören eine oder mehrere der folgenden Symptome

Zu den häufigsten Fehldiagnosen, die keine echte Diagnose von Lepra sind, gehören:

Als Behinderung 1. Grades gilt ein Gefühlsverlust in der Handfläche und/oder der Fußsohle. Eine Behinderung 2. Grades ist definiert als sichtbare Schädigung der Hände wie Wunden, Klauenhand, Gewebeverlust und/oder sichtbare Schädigung des Fußes wie Wunden, Gewebeverlust oder Fußheberschwäche.

Wenn der Patient die Diagnose vermutet, kann es zu Depressionen und Angstzuständen kommen.

Die meisten Patienten werden zunächst an einen Dermatologen, Neurologen oder Rheumatologen überwiesen.

Eine granulomatöse Haut- oder periphere Nervenläsion bei einer Person, die in einem Lepra-Endemieland gelebt hat, sollte bis zum Beweis des Gegenteils als Lepra betrachtet werden.

Die Anlagen 2 und 3 enthalten Formulare und Hinweise zur Durchführung einer neurologischen Beurteilung.

Patient, der in einem Lepra-Endemiegebiet gelebt hat (zum Beispiel Indien, Indonesien, Brasilien, Demokratische Republik Kongo, Äthiopien, Mosambik, Bangladesch, Nepal, Sri Lanka und die Philippinen).

Klinische Merkmale:

a) Hautläsionen:

b) Schädigung des peripheren Nervenstamms und/oder Schmerzen

c) verdickte periphere Nerven

d) Geschwürbildung an der Fußsohle

e) bei Präsentation als Reaktion:

f) seltener:

Unter dem Mikroskop sind säurefeste Bakterien zu erkennen (Schlitzabstriche von Hautläsionen oder Ohrläppchen).

Histologische Befunde im Einklang mit Lepra (Hautbiopsie oder in einigen Fällen periphere Nervenbiopsie).

Die Diagnose hängt von den klinischen Symptomen, dem Nachweis säurefester Bakterien in der Mikroskopie und/oder dem entsprechenden histologischen Erscheinungsbild ab (Kasten 1).

Die Consultants in Lepra beraten Kliniker bei allen Problemen im Zusammenhang mit Diagnose, potenzieller Infektiosität und Behandlung aller Patienten mit Verdacht auf Lepra und ihrer engen Kontaktpersonen. Eine Konsultation mit den Consultants in Lepra bietet auch die beste Gelegenheit, entsprechende Abstriche und/oder Biopsien zu entnehmen. Die Diagnose sollte in jedem Fall mikroskopisch oder histologisch gesichert werden (Kasten 2).

Einzelheiten zur mikroskopischen Untersuchung der Haut und zum empfohlenen Verfahren für die diagnostische Hautbiopsie sind in Anhang 3 enthalten. Schlitzhautabstriche (zur Mikroskopie) sollten nur von einem Berater für Lepra oder seinem Vertreter durchgeführt und entweder an das Krankenhaus für Tropenkrankheiten geschickt werden in London oder an der Liverpool School of Tropical Medicine (Anhang 4). Der Nachweis säurefester Bakterien in solchen Proben bestätigt die Diagnose und gibt einen Hinweis auf die mögliche Infektiosität des Patienten. Es wird keine Probenkultur durchgeführt.

Hautbiopsien sollten so tief sein, dass etwas subkutanes Fett enthalten ist, und sollten sofort in Formalin gelegt und für die Histologie vor Ort verarbeitet werden. Die Probe sollte jedoch zur Überprüfung an das Beraterteam für Lepra-Histopathologie am St. Thomas' Hospital in London geschickt werden ( Anhang 4). Das histopathologische Bild kann auch dann charakteristisch und pathognomonisch sein, wenn keine Bazillen nachgewiesen werden können.

In seltenen Fällen, in denen das einzige klinische Anzeichen ein verdickter peripherer Nerv mit damit verbundenem Verlust der Nervenfunktion ist (reine neurale Lepra), wird der Berater für Lepra beraten, ob eine Nervenbiopsie angezeigt ist.

Der Lepromin-Hauttest hat für die Diagnose keinen Wert. Es gibt keinen serologischen Test, der eine zuverlässige Diagnose über das gesamte Lepra-Spektrum liefert.

Tests zum Nachweis von Nukleinsäuren zur Diagnose von Lepra werden im Vereinigten Königreich nicht routinemäßig angeboten. Den verfügbaren Tests mangelt es an Standardisierung und sie weisen sehr unterschiedliche Sensitivität und Spezifität auf.

Die PCR für M.leprae ist im Vereinigten Königreich nicht routinemäßig verfügbar und wird vom Nationalen Mykobakterien-Referenzdienst nicht als Test angeboten, weder an unfixiertem Gewebe noch an formalinfixiertem, in Paraffinwachs eingebettetem (FFPE) Gewebe, da es ihr an Sensitivität und Spezifität mangelt ist im Vereinigten Königreich kein akkreditierter Test.

Führen Sie einen Verdachtsindex für Lepra.

Besprechen Sie jeden Fall mit einem Fachberater für Lepra, bevor Schlitzhautabstriche und/oder Biopsien durchgeführt werden. Überweisen Sie den Patienten an eines der nationalen Leprazentren (Anhang 5).

Stellen Sie sicher, dass alle Schlitzhautabstriche von Hautläsionen von einem Lepra-Berater oder seinem Vertreter durchgeführt werden. Diagnostische Hautbiopsien sollten gemäß dem Protokoll in Anhang 3 durchgeführt werden. Proben für die Mikroskopie und für die histologische Untersuchung sollten an Referenzlabore mit entsprechender Fachkenntnis geschickt werden (Anhang 4).

Melden Sie alle neu diagnostizierten Fälle von Lepra, Fälle mit Rückfall, Fälle von Lepra, die neu im Vereinigten Königreich sind und MDT erhalten, und Fälle von Lepra, die neu im Vereinigten Königreich sind, im Ausland diagnostiziert wurden und noch nicht unter MDT stehen (Abschnitt 7.1), dem zuständigen Beamten der örtlichen Behörde in dem der Patient (vertraulich) wohnt.

Besprechen Sie die Verwaltung von Haushaltskontakten bei Bedarf mit dem CCDC, der UKHSA-TB-Abteilung und dem Berater für Lepra (Anhang 5).

Lepra ist eine von 34 gesetzlich meldepflichtigen Krankheiten gemäß den Health Protection (Notification) Regulations 2010. Diese Vorschriften gelten nur für England. Lepra wird in die Liste der meldepflichtigen Krankheiten aufgenommen, um eine rechtzeitige Erkennung und Behandlung sicherzustellen und eine epidemiologische Überwachung und Überwachung zu ermöglichen.

Ärzte (registrierte Ärzte) sind verpflichtet, alle neu diagnostizierten Fälle von Lepra, Fälle mit Rückfall, Fälle von Lepra, die neu im Vereinigten Königreich sind und eine MDT erhalten, oder Fälle von Lepra, die neu im Vereinigten Königreich sind, im Ausland diagnostiziert wurden und keine MDT erhalten, der zuständigen Behörde zu melden Beamter der örtlichen Behörde, in der der Patient wohnt. Lokale Behörden sind verpflichtet, UKHSA über solche Meldungen zu informieren.

Wenn der zuständige Beamte der örtlichen Behörde ein UKHSA-Berater für die Kontrolle übertragbarer Krankheiten (CCDC) der örtlichen Gesundheitsschutzeinheit (HPU) ist, gilt diese Pflicht automatisch.

Wenn es sich bei dem zuständigen Beamten um einen Mitarbeiter einer örtlichen Behörde handelt, sollte die örtliche Behörde das CCDC der örtlichen HPU benachrichtigen. Das CCDC sollte dann die Tuberkuloseüberwachungseinheit über Folgendes informieren:

Die Abteilung Reisen, akute Atemwegsinfektionen, Zoonosen und neu auftretende Infektionen und Tuberkulose (TARZET), Clinical and Public Health GroupUKHSA61 Colindale AvenueLondon NW9 5EQ

E-Mail: [email protected]

Ärzte sollten alle vermuteten oder bestätigten Fälle an eines der nationalen Leprazentren (Anhang 5) überweisen, wo der Fall von einem Fachberater für Lepra überprüft werden kann.

Während Lepra in Nordirland nicht meldepflichtig ist, sollten alle bestätigten oder vermuteten Fälle dem Dienstbüro der Gesundheitsbehörde gemeldet und gemäß den Ratschlägen des beratenden Lepraberaters behandelt werden.

Gesundheitsamt12 bis 22 Linenhall StreetBelfast BT2 8BS

Dienstzimmertelefon: 02890553997 oder 02890553994

Die Meldung von Lepra dient vielen Zwecken. Es stellt sicher, dass Fälle von einem Lepra-Berater betreut werden. Das CCDC wird außerdem mit dem beratenden Berater für Lepra und der Tuberkulose-Abteilung der UKHSA die Verwaltung etwaiger enger Kontakte besprechen, damit die erforderliche Kontaktverfolgung unter gebührender Berücksichtigung der mit dieser Krankheit verbundenen Stigmatisierung und Empfindlichkeiten durchgeführt werden kann. CCDCs sollten streng vertrauliche Aufzeichnungen über an Lepra erkrankte Personen in dem von ihrer HPU abgedeckten Gebiet führen.

Darüber hinaus wird durch die Meldung des Falles an das nationale Zentrum sichergestellt, dass das nationale Überwachungssystem zur Überwachung der von der WHO geforderten Schlüsselindikatoren genutzt werden kann. Zu diesen Indikatoren gehören:

Kasten 3 fasst die Maßnahmen für ein CCDC zusammen, wenn ihm ein Leprafall gemeldet wird.

1. Stellen Sie sicher, dass der Patient von oder in Zusammenarbeit mit einem Fachberater für Lepra behandelt wird.

2. Stellen Sie sicher, dass die Kontaktverfolgung durchgeführt wird, und besprechen Sie die Verwaltung von Haushaltskontakten gegebenenfalls mit dem zuständigen Berater der UKHSA-Abteilung für Tuberkuloseüberwachung in Colindale und dem Berater für Lepra.

3. Stellen Sie sicher, dass der nationale Überwachungsfragebogen ausgefüllt und an die Abteilung für Tuberkuloseüberwachung der UKHSA gesendet wird, um internationalen Meldepflichten nachzukommen und für die Zwecke der nationalen Überwachung.

Im Rahmen der Lepra-Meldung wird jedem Patienten eine eindeutige Kennung zugewiesen und Einzelheiten wie Adresse, Art der Lepra und Krankheitszustand werden in die Nationale Lepra-Überwachungsdatenbank eingegeben. Nach 5 Jahren werden die patientenidentifizierbaren Daten von den klinischen und soziodemografischen Informationen getrennt und getrennt gespeichert. Danach verbleiben nur noch nummerierte Datensätze mit klinischen und soziodemografischen Daten. Dies steht im Einklang mit dem Ansatz, der bei einer Reihe anderer Erkrankungen verfolgt wird, bei denen Patientendaten zum Zeitpunkt der Erstmeldung nur für Zwecke der öffentlichen Gesundheit benötigt werden.

MDT-Patienten, die vor Januar 2012 an einen Fachberater für Lepra überwiesen wurden, müssen nicht benachrichtigt werden. Fälle, die neu im Vereinigten Königreich eingetroffen sind und eine aktive MDT gegen Lepra erhalten, sowie Fälle von Lepra, die neu im Vereinigten Königreich sind und im Ausland diagnostiziert wurden und keine MDT erhalten, sollten benachrichtigt werden, um eine entsprechende Überweisung an einen beratenden Berater für Lepra sicherzustellen und sicherzustellen, dass Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit ergriffen werden , wenn es relevant ist.

Für die Meldung eines Falles ist der diagnostizierende Arzt verantwortlich. Der Lepra-Überwachungsfragebogen kann von der örtlichen HPU bei der Meldung des Falles bereitgestellt werden. In der Praxis kann vereinbart werden, dass der Lepra-Berater den Überwachungsfragebogen ausfüllt.

Es ist hilfreich, wenn bei der Erstaufklärung die Art der Lepra angegeben wird, an der der Patient leidet, auch wenn es sich dabei nur um eine vorläufige Einstufung aufgrund des klinischen Befundes handelt. Das CCDC sollte anschließend über die endgültige Klassifizierung informiert werden, sobald weitere Informationen verfügbar sind (in der Regel aus der histopathologischen Untersuchung). Die verwendete Klassifizierung sollte entweder der Ridley-Jopling- oder der WHO-Klassifikation entsprechen, die in Abschnitt 2.3 beschrieben ist.

Alle Fälle werden vertraulich mitgeteilt. Eine Diskriminierung von Patienten, bei denen die Krankheit gemeldet wurde, wurde in der Praxis nicht als Folge des Meldeverfahrens festgestellt.

Es besteht kein Zusammenhang zwischen der Meldung eines Leprafalls und der Ausübung der Befugnisse, die den lokalen Behörden oder einem Friedensrichter gemäß den Health Protection (Local Authority Powers) Regulations 2010 oder den Health Protection (Part 2A Orders) Regulations 2010 zur Verfügung stehen. Auch nicht ist ein Benachrichtigungsgrund für Isolierung, Inhaftierung oder Abschiebung aus dem Vereinigten Königreich.

Die Meldung von Leprafällen hindert das Vereinigte Königreich nicht daran, sich für die Menschenrechte und die Freiheit von Leprapatienten einzusetzen. Das Lepra-Gremium unterstützt die Ziele der im Dezember 2010 von der Generalversammlung verabschiedeten UN-Resolution 62/215 „Beseitigung der Diskriminierung von Leprakranken und ihren Familienangehörigen“.

Es wird empfohlen, Patienten, wann immer möglich, in die Obhut eines Fachberaters für Lepra zu überweisen.

Das Management umfasst:

Auf diese Aspekte wird in den folgenden Abschnitten näher eingegangen.

Die WHO empfiehlt nun ein standardmäßiges Multidrug-Regime für Erwachsene: paucibazilläre Patienten für 6 Monate und multibazilläre Patienten für 12 Monate (11).

Für alle Patienten, die eine von der WHO empfohlene MDT erhalten, sollte eine Blisterpackung verwendet werden.

Im Vereinigten Königreich wird die Art der Therapie, die ein Patient erhält, durch die Kombination seiner Ridley-Jopling-Klassifizierung, des Hautabstrichergebnisses und der Biopsiebefunde bestimmt. TT- und BT-Patienten mit negativen Schlitzhautabstrichen werden 6 Monate lang mit einer paucibacillären Behandlung behandelt. Eine multibakterielle Behandlung wird 12 Monate lang bei Patienten mit positivem BT-, BL- und LL-Abstrich durchgeführt.

Clofazimin verursacht eine Pigmentierung der Haut sowie eine erhöhte Trockenheit und Ichthyose der Haut an den Beinen und in Narkosebereichen.

Alternative medikamentöse Behandlungen stehen zur Verfügung und sollten mit einem Berater für Lepra besprochen werden.

Eine Besserung nach Beginn der Behandlung ist häufig innerhalb von 7 bis 14 Tagen erkennbar.

Patienten benötigen regelmäßige Überwachung und Ermutigung, um sicherzustellen, dass sie die Behandlung wie verordnet durchführen und regelmäßig zur Nachsorge kommen, und um beginnende Reaktionen, einschließlich Neuritis oder frühe Schäden an anästhesierten Händen oder Füßen, zu erkennen. Patienten benötigen möglicherweise auch Rat oder Hilfe bei sozialen Problemen, Wohnraum und Beschäftigung. Ein Patient, der eine irreversible Hand- oder Fußschwäche oder einen Lagophthalmus entwickelt hat, kann eine rekonstruktive Operation benötigen.

Patienten mit paucibacillärer Erkrankung können die Behandlung nach 6-monatiger Behandlung mit dem WHO-Schema abbrechen. Obwohl die Hautläsionen immer noch aktiv erscheinen können, ist die Entzündung auf die immunologische Erkennung von Antigenen toter Leprabazillen zurückzuführen und nicht auf die Aktivität lebensfähiger Bazillen. Mit der Zeit lässt das Erythem nach, unabhängig davon, ob die Behandlung länger dauert oder nicht. Patienten, die Kortikosteroide zur Behandlung einer immunologischen Reaktion erhalten, müssen die MDT nicht länger verlängern.

Immunologische Reaktionen können noch viele Jahre nach der Behandlung auftreten. Die Patienten müssen zum Zeitpunkt des Abschlusses der Chemotherapie darüber aufgeklärt werden und aufgefordert werden, sofort wiederzukommen, falls ein Problem auftritt. Andernfalls sollten sie nach Abschluss der Chemotherapie mindestens 2 Jahre lang jährlich untersucht werden.

Patienten mit multibazillärer Lepra sollten ein Jahr lang MDT einnehmen.

Alle multibakteriellen Patienten sollten mindestens einmal im Jahr von einem in Lepra erfahrenen Arzt untersucht werden, sowohl während als auch für 5 Jahre nach Abschluss der Chemotherapie. Diese Nachuntersuchungen sollten eine vollständige klinisch-neurologische Beurteilung und eine jährliche bakteriologische Untersuchung von Hautabstrichen in den ersten zwei Jahren und danach bei Bedarf umfassen. Bei neuen Haut- und Nervenläsionen, die nach einer MDT auftreten, handelt es sich höchstwahrscheinlich um Reaktionen und sollte in Absprache mit einem Berater für Lepra angemessen untersucht werden. In der Regel ist eine Hautbiopsie erforderlich.

Abgestorbene Leprabakterien können bei multibakteriellen Patienten über 5 Jahre nach Beginn der Behandlung in abnehmender Zahl nachgewiesen werden, und mindestens ebenso lange kann es zu immunologischen Reaktionen kommen.

Die Rückfallraten nach Standard-MDT sind sehr niedrig: Sie liegen in der Größenordnung von 1 pro 100 Personenjahren und nicht über 3 pro 100 Personenjahren.

Bei der paucibacillären Lepra ist es oft schwierig, zwischen einer späten immunologischen Reaktion und einem frühen Rückfall zu unterscheiden. Wenn während oder nach der Überwachung verdächtige Läsionen festgestellt werden oder Hinweise auf eine Verschlechterung der Nervenfunktion vorliegen, wird empfohlen, den Patienten dringend an einen Fachberater für Lepra zu überweisen.

Wenn ein multibazillärer Patient, der die Behandlung mit der Standard-MDT der WHO abgeschlossen hat, klinische und/oder bakteriologische Anzeichen eines Rückfalls zeigt, wird empfohlen, eine Biopsie durchzuführen und den Patienten von einem Fachberater für Lepra zu untersuchen.

Die WHO führte MDT aufgrund der steigenden Inzidenz sowohl primärer als auch sekundärer Dapsonresistenzen ein. Seit seiner Einführung sind keine weitverbreiteten, klinisch bedeutsamen Arzneimittelresistenzen aufgetreten.

Zwischen 30 und 60 % der Patienten weisen zum Zeitpunkt der Diagnose eine Nervenschädigung auf. Es ist wichtig, dass auf neue Nervenschäden untersucht wird, da sich neue Nervenschäden durch eine Behandlung mit Kortikosteroiden eher bessern.

Nervenschäden werden durch Testen der motorischen Funktion der kleinen Augen-, Hand- und Fußmuskeln sowie durch Testen der sensorischen Funktion in den Bereichen erkannt, die von den N. ulnaris, N. medianus und N. tibialis posterior versorgt werden. Ein Berater für Lepra sollte diese Untersuchung durchführen. Anhang 2 zeigt die zu testenden Muskeln und Nerven sowie die zu beurteilenden Sinnespunkte. Das Gefühl sollte mit Semmes-Weinstein-Monofilamenten getestet werden. Die Nervenfunktion sollte jeden Monat getestet werden, um neue Verluste festzustellen.

Wenn der Verlust der Nervenfunktion seit weniger als 6 Monaten besteht, sollte mit einer 24-wöchigen Behandlung mit Kortikosteroiden begonnen werden.

Reaktionen sind immunvermittelte Komplikationen der Lepra, die vor, während oder nach der Behandlung auftreten können. Es gibt 2 Arten von Reaktionen:

Typ 1: Erythem und Ödem von Hautläsionen und/oder akute Neuritis. (Neuritis = akuter Verlust der peripheren Nervenfunktion.)

Typ 2: Erythema nodosum leprosum (ENL). Ansammlungen empfindlicher erythematöser Hautläsionen, begleitet von systemischen Manifestationen wie Fieber, Unwohlsein, Neuritis, Knochenschmerzen, Orchitis oder Iritis.

Wenn ein Patient Anzeichen einer Reaktion entwickelt, sollte er sich umgehend an den Fachberater für Lepra wenden, um innerhalb von 24 Stunden einen Termin zu vereinbaren.

Die meisten Reaktionen erfordern eine schnelle Behandlung mit Kortikosteroiden, um Nervenschäden zu verhindern. Zur Kontrolle des Erythema nodosum leprosum kann Thalidomid erforderlich sein.

Während der MDT sollte die Nervenfunktion monatlich überwacht werden, um neue Nervenschäden zu erkennen. Patienten mit einer Nervenschädigung zum Zeitpunkt der Diagnose haben das höchste Risiko, eine neue Nervenschädigung zu entwickeln. Der Höhepunkt hierfür liegt in den ersten drei Monaten der MDT.

Die Aufklärung von Patienten mit motorischen oder sensorischen Defiziten trägt dazu bei, einen Großteil der Schäden zu verhindern, die aus unbeachteten Traumata resultieren. Patienten mit Narkosefüßen müssen gut sitzende Schuhe mit einer geeigneten Mikrozellkautschuk-Einlegesohle tragen. Eine gezielte Physiotherapie trägt dazu bei, die Muskelkraft zu erhalten und nützliche Funktionen zu erhalten. Regelmäßige Podologie verringert die Wahrscheinlichkeit der Entstehung von Geschwüren an einem Narkosefuß. Die Patienten müssen aufgefordert werden, alle neuen Symptome, insbesondere Schmerzen, Schwäche oder verändertes Gefühl, Blutergüsse oder das Auftreten eines neuen Geschwürs, unverzüglich zu melden.

Festgestellte Deformitäten an Händen, Füßen oder im Gesicht, die auf eine Schädigung peripherer Nerven zurückzuführen sind, erfordern möglicherweise eine spezielle Behandlung, einschließlich Schienen, Prothesen und rekonstruktiver Chirurgie mit geeigneter prä- und postoperativer Physiotherapie. Es sollte die Hilfe eines orthopädischen Chirurgen mit Erfahrung in rekonstruktiver Chirurgie bei Lepra in Anspruch genommen werden; Der beratende Berater für Lepra am Hospital for Tropical Diseases in London berät Ärzte bei Bedarf.

Bei Patienten, die an lepromatöser oder grenzwertig lepromatöser Lepra leiden, besteht das Risiko einer Iridozyklitis, die oft schleichend und schmerzlos verläuft. Diese Patienten sollten regelmäßig von einem Augenarzt untersucht werden.

Die meisten Patienten mit neu diagnostizierter Lepra können ohne Gefahr für sich selbst oder andere ambulant behandelt werden.

Eine Krankenhauseinweisung kann auch aus medizinischen oder anderen Gründen angezeigt sein, einschließlich der Behandlung immunologischer Reaktionen, der Behandlung von Fußgeschwüren oder Verbrennungen oder Sekundärinfektionen sowie für rekonstruktive Operationen.

Jeder dazwischenliegende chirurgische Eingriff, ein Unfall oder eine andere Form von Stress kann eine immunologische Reaktion auslösen.

Im Krankenhaus oder im Gesundheitswesen sind keine besonderen Vorsichtsmaßnahmen zur Infektionskontrolle erforderlich.

Die wichtigsten Maßnahmen bei der Bekämpfung von Lepra bestehen darin, Fälle so früh wie möglich zu erkennen und sicherzustellen, dass über den erforderlichen Zeitraum hinweg eine angemessene Behandlung erfolgt.

Enge Kontakte (d. h. Haushaltskontakte) aller Leprapatienten sollten aufgespürt und von einem Fachberater für Lepra untersucht werden, da sie möglicherweise einer gemeinsamen Exposition ausgesetzt waren. Kinder sind einem erhöhten Risiko ausgesetzt.

Die gesamte Haut sollte von einem Lepra-Berater oder seinem Vertreter bei gutem Licht untersucht werden. Hautveränderungen können jederzeit zwischen 2 und 5 Jahren nach der Exposition auftreten.

Mehrere gut konzipierte Studien zeigen, dass BCG die natürliche Resistenz gegen eine Infektion mit dem Leprabazillus erhöht. Aus diesem Grund sollte allen Kindern und jungen Erwachsenen unter 16 Jahren, die im Haushalt mit einem Leprakranken in Kontakt gekommen sind, BCG angeboten werden, sofern sie es noch nicht hatten.

Eine Chemoprophylaxe mit einer Einzeldosis Rifampicin wird im Vereinigten Königreich nicht empfohlen. Es kann unter bestimmten Umständen bei Kontaktpersonen eines Falles mit multibazillärer Lepra in Betracht gezogen werden. Der Rat des Beraters für Lepra sollte eingeholt werden. Dies ist jedoch in England kein Standard, da es keine Beweise aus nicht-endemischen Gebieten und keine Übertragung im Vereinigten Königreich gibt. Die Studiendaten sind in diesen Situationen nicht schlüssig (7, 12).

Die Verantwortung für die Leprabekämpfung liegt beim örtlichen CCDC. Das CCDC sollte sich mit dem für den Patienten zuständigen Berater in Verbindung setzen und bei Bedarf den Rat des beratenden Beraters für Lepra und des beratenden Epidemiologen der UKHSA, Abteilung Tuberkuloseüberwachung, Colindale, zu den Aspekten der öffentlichen Gesundheit bei der Behandlung einholen. Kasten 3 fasst die Rolle des CCDC bei der Prävention und Bekämpfung von Lepra zusammen.

Missverständnisse und Ängste vor Lepra sind in der Gemeinschaft weit verbreitet. Die folgenden Fakten über Lepra können im Gespräch mit Patienten und ihren Angehörigen hilfreich sein:

Lepra ist eine heilbare Krankheit, die durch ein leicht identifizierbares Bakterium verursacht wird.

Es kommt selten vor, dass man sich bei einem anderen Familienmitglied Lepra ansteckt (der letzte gemeldete Fall im Vereinigten Königreich wurde 1954 gemeldet).

Wenn Lepra frühzeitig und richtig behandelt wird, können Behinderungen in der Regel verhindert werden; Die Behandlung muss wie verordnet erfolgen und alle Schwierigkeiten bei der Behandlung müssen dem Arzt gemeldet werden.

Lepra entwickelt sich langsam und die Behandlung dauert lange.

Lepra betrifft verschiedene Menschen auf unterschiedliche Weise. Nach Beginn der Behandlung können Reaktionen auf abgestorbene Bakterien auftreten und Entzündungen hervorrufen, die möglicherweise einer besonderen Behandlung bedürfen. Alle neuen Symptome oder Bedenken sollten sofort dem Arzt gemeldet werden, ohne auf den nächsten geplanten Termin zu warten.

Kommt es zu Gefühlsverlusten oder Deformationen der Haut, kann viel getan werden, um weiteren Schäden vorzubeugen. Dem Patienten (und seinen Angehörigen) sollte beigebracht werden, wie er seine Haut, Hände oder Füße schützen muss, um sie zu schützen, und er sollte an einen Physiotherapeuten überwiesen werden, der sich mit der Behandlung paralytischer Deformationen und der Anästhesie von Gliedmaßen auskennt, oder an einen orthopädischen Chirurgen mit ähnlichen Fähigkeiten.

Patienten mit Lepra können ohne Gefahr für andere zu Hause leben, ihr normales Familienleben fortsetzen, arbeiten, ambulante Krankenhausbehandlungen durchführen oder in ein Allgemeinkrankenhaus eingeliefert werden.

Lepra-Informationsblatt der Weltgesundheitsorganisation

Die Internationale Föderation der Anti-Lepra-Vereinigungen

Lepra-Informationsdienste

Lepra-Hilfsvereinigung (LEPRA UK)

1. „Globale Lepra (Hansen-Krankheit)-Aktualisierung, 2021: Auf dem Weg zur Unterbrechung der Übertragung wöchentliche epidemiologische Aufzeichnungen“ Who-Referenznummer: WER-Nummer 36, 2022: Band 97, Seiten 429 bis 450

2. WER. „Auf dem Weg zu Null Lepra: Globale Lepra-Strategie (Hansen-Krankheit) 2021 bis 2030“ In: WHO, Herausgeber. Neu-Delhi: WHO; 2021

3. Faktenblatt der WHO zu Lepra

4. Lastoria JC, Abreu MA. „Lepra: Überblick über die epidemiologischen, klinischen und ätiopathogenen Aspekte, Teil 1“ Anais Brasileiros de Dermatologia 2014: Band 89, Ausgabe 2, Seiten 205 bis 218

5. Taggart M, Kelly A, Stell R, Chu E. „Multibacilläre Lepra mit einer Inkubationszeit von mehr als 50 Jahren“ British Medical Journal Case Reports 2022: Band 15, Ausgabe 7

6. „Lepra/Hansen-Krankheit: Kontaktverfolgung und Postexpositionsprophylaxe, technische Leitlinien“ Neu-Delhi: WHO-Regionalbüro für Südostasien, 2017

7. „Die Risiken der Lepra-Postexpositionsprophylaxe werden nicht ausreichend bewertet: Antwort des Autors“ Lancet Global Health 2021: Band 9, Ausgabe 4, Seiten e402 bis e403

8. „Globale Lepra (Hansen-Krankheit) Aktualisierung, 2020: Auswirkungen von COVID-19 auf die globale Leprabekämpfung“ WHO 2021, Vertragsnummer 96

9. Lockwood DN, McIntosh A, Armstrong M, Checkley AM, Walker SL, McBride A. „Diagnose und Behandlung von Lepra in einer nicht-endemischen Umgebung in einem nationalen Zentrum, London, 1995 bis 2018“ PLoS Neglected Tropical Diseases 2022: Band 16 , Ausgabe 10, Seite e0010799

10. Ellis CJ. „Lepra in Birmingham: eine Rezension“ Postgraduate Medical Journal 1983: Band 59, Ausgabe 696, Seiten 652 bis 654

11. Richardus JH, Mieras L, Saunderson P, Ignotti E, Virmond M, Arif MA und andere. „Lepra/Hansen-Krankheit: Reaktionsmanagement und Prävention von Behinderungen, technische Anleitung“ Neu-Delhi: WHO-Regionalbüro für Südostasien; 2017. Lizenz: CC BY-NC-SA 3.0 IGO

12. „Leitlinien für die Diagnose, Behandlung und Prävention von Lepra“ Neu-Delhi: Weltgesundheitsorganisation, Regionalbüro für Südostasien, 2017

Die Mitgliedschaft im Panel of Leprosy Opinion wird nachstehend beschrieben. Das Lepra-Gutachtengremium trifft sich alle zwei Jahre, um:

Das Gremium berichtet der UKHSA über die TB-Einheit.

Dr. Stephen Walker, beratender Dermatologe, Krankenhaus für Tropenkrankheiten und Abteilung für Dermatologie, University College London Hospitals NHS Foundation Trust

Professor Neil French, Berater für Infektionskrankheiten, Royal Liverpool University Hospital und University of Liverpool

Professorin Diana Lockwood, emeritierte Professorin, London School of Tropical Medicine and Hygiene, London

Professor Mark Bailey, Berater für Infektionskrankheiten, University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust, Birmingham.

Dr. Hadi Manji, beratender Neurologe, National Hospital for Neurology and Neurosurgery, London.

Dr. Ula Mahadeva, beratende Histopathologin, Guys and St Thomas, NHS Trust, London

Dr. Stacy Todd, Beraterin für Infektionskrankheiten, Krankenhäuser der Universität Liverpool, Foundation Trust

Beachten Sie die Verdickung und Empfindlichkeit der folgenden Nerven: supraorbitaler, zervikaler, größerer Ohrmuschel, medianer, ulnarer, radialer Hautnerv, mittlerer Peroneusnerv, hinterer Schienbeinnerv.

Verwenden Sie das MRC-Bewertungssystem.

*ROM = Bewegungsbereich.

*Zusätzlich wird der Lidspalt in mm gemessen und aufgezeichnet.

Zeichnen Sie Reflexe auf. Bizeps, Trizeps, Supinator, Knie, Knöchel.

Benutzen Sie die Nylon-Monofilamente an den markierten Stellen an Händen und Füßen.

Führen Sie die Bewertung in der unten aufgeführten Reihenfolge durch und dokumentieren Sie das erste Nylon, das eine positive Reaktion zeigt.

Abstriche werden vom aktiven Rand von einer bis vier Hautläsionen und von den Ohrläppchen entnommen.

Schlitzhautabstriche sollten nur von einer mit der Technik erfahrenen Person durchgeführt werden. Neuropathische Geschwüre der Extremitäten scheiden keine Leprabakterien aus, obwohl bei unbehandelter multibakterieller Lepra lebensfähige Bakterien in den Ausscheidungen ulzerierender Läsionen der proximalen Haut vorhanden sein können.

Das empfohlene Verfahren für eine Hautbiopsie zur Lepra-Diagnose ist wie folgt:

1. Wählen Sie eine repräsentative Läsion (ggf. 2 Läsionen) und entnehmen Sie die Biopsie vom aktivsten Teil; normale Haut muss nicht einbezogen werden. Bei tuberkuloider (paucibacillärer) Lepra sollte die Biopsie am aktiven Rand der Läsion erfolgen.

2. Der Einschnitt sollte etwa 1,5 cm x 0,5 cm groß sein. Senkrecht bis zum Unterhautfettgewebe einschneiden und etwas Fett hinzufügen. Alternativ kann eine 5-mm- oder 6-mm-Stanzbiopsie verwendet werden.

3. Nehmen Sie die Probe vorsichtig heraus und legen Sie sie in gewöhnliche 10 %ige formale Kochsalzlösung (gepuffert oder ungepuffert). Notieren Sie die Biopsiestelle auf dem Etikett der Flasche.

Krankenhaus für TropenkrankheitenUniversity College London HospitalMortimer Market CentreCapper StreetLondonWC1E 6JB

Telefon: 0845 155 5000

Durchgeführte Untersuchungen: Mikroskopie von Schlitzhautabstrichen (Abteilung für Mikrobiologie)

Liverpool School of Tropical MedicinePembroke PlaceLiverpoolMerseysideL3 5QA

Telefon: 0151 705 3220

Durchgeführte Tests: Mikroskopie von Schlitzhautabstrichen.

Histopathologisches LaborSt. Thomas's HospitalLambeth Palace RoadLondonSE1 7EH

Telefon: 0207 188 2934

E-Mail: [email protected]

Durchgeführte Tests: histopathologische Untersuchung (Dr. Ula Mahadeva)

Krankenhaus für TropenkrankheitenMortimer Market CentreCapper StreetLondonWC1E 6JB

Telefon: 020 3447 5959

E-Mail: [email protected]

Abteilung für Tropen- und InfektionskrankheitenRoyal Liverpool University HospitalLiverpoolL7 8XP

Telefon: 0151 706 3835

E-Mail: [email protected]

Birmingham Heartlands HospitalUniversitätskliniken BirminghamBordesley Green EastBirminghamB9 5SS

Telefon: 0121 424 0358

E-Mail: [email protected]

61 Colindale AvenueColindaleLondonNW9 5EQ

E-Mail: [email protected]

Dr. Ula Mahadeva, Dr. Alexander Polson und Dr. Vivek Sekhawat

Histopathologen für InfektionskrankheitenAbteilung für HistopathologieZweiter StockNordflügelSt. Thomas' Hospital249 Westminster Bridge RoadLondon SE1 7EH

Telefon: 020 7188 2910

E-Mail: [email protected]

Blog