Chirurgen sollten die IOD-Einstellungen in der Phakotherapie zu ihrem Vorteil nutzen

Die differenzielle IOP-Phakoemulsifikation ist ein neues Konzept von Rohit Om Parkash, MBBS, MS, und ein Video zu diesem Thema gewann den Preis des Filmfestivals beim diesjährigen Treffen der American Society of Cataract and Refractive Surgery.

In dieser Kolumne lade ich einRohit Om Parkash, MBBS, MS,UndTushya Om Parkash, MBBS, MS,um dieses Thema zu erklären.

Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphthOSN-Komplikationen Konsultieren Sie den Herausgeber

Einer der wichtigsten Aspekte bei der sicheren Phakoemulsifikation ist der Augeninnendruck oder die Flaschenhöhe, bei der die Phakoemulsifikation durchgeführt wird.

Wir stellen die Verwendung der differenziellen IOD-Phakoemulsifikation vor, ein neues Paradigma, bei dem unterschiedliche IODs in verschiedenen Situationen und in verschiedenen Schritten verwendet werden, um die Ergebnisse für den Patienten zu maximieren.

Die Phakoemulsifikation mit hohem Augeninnendruck bietet den Vorteil einer stabilen Vorderkammer, indem sie die Flachheit der Vorderkammer durch den Ausfluss von Flüssigkeit und dynamische Druckverluste ausgleicht.

Bei fortgeschrittenem Glaukom kann die Phakoemulsifikation bei hohem Augeninnendruck jedoch zum Wipeout-Syndrom führen. Die Phakoemulsifikation ist bei Patienten mit einem höheren Ausgangs-IOD, einer größeren Vorderkammertiefe oder einer größeren axialen Länge schmerzhaft.

Ein hoher Augeninnendruck während der Phakoemulsifikation kann auch mit einem Flüssigkeitsfehlleitungssyndrom verbunden sein.

Bei starker Myopie und vitrektomierten Augen erschwert die Verwendung einer hohen Flaschenhöhe oder eines hohen Augeninnendrucks während der Phakoemulsifikation den chirurgischen Eingriff, da eine übermäßige Vertiefung der Vorderkammer zu einer höheren Inzidenz des Linsen-Iris-Zwerchfell-Retropulsionssyndroms führt.

Es besteht ein Zusammenhang zwischen einer Zunahme der Descemet-Falten, einer stärkeren Entzündung des vorderen Segments und einer stärkeren Ödematisierung der Hornhäute bei längerer Anwendung eines hohen Augeninnendrucks während der Phakoemulsifikation.

Bei Patienten mit Pseudoexfoliationssyndrom führt ein hoher Augeninnendruck zu einer Vertiefung der Vorderkammer. Die Kombination aus vertiefter Vorderkammer, hohem Flüssigkeitsdruck und Kammerschwankungen belastet die bereits geschädigten Zonula.

Selbst bei intakter hinterer Kapsel besteht eine höhere Anfälligkeit für eine Störung der vorderen Hyaloidphase.

Die Verwendung niedriger IOD-Einstellungen während der Phakoemulsifikation scheint die Antwort auf die Nachteile einer Phakoemulsifikation mit hohem IOD zu sein. Die Einrichtung einer Fluidik bei niedrigem Augeninnendruck erfordert eine Titrierung der Fluidik. Der Chirurg muss ein Gleichgewicht zwischen Flüssigkeitseintritt und -austritt im Auge herstellen. Die aus dem Auge austretende Flüssigkeitsmenge ist die Kombination aus abgesaugter Flüssigkeit und dem Flüssigkeitsaustritt durch die Einschnitte. Bei gegebener Flaschenhöhe sind Flüssigkeitszufluss und -leckage konstant. Die variablen Parameter der Aspiration sind die Aspirationsflussrate (AFR) und das Vakuum.

Bei den Zerkleinerungs- und Phakoaspirationsschritten harter Katarakte ist ein Hochvakuum erforderlich, um den Kern festzuhalten. Das Vakuum kann in solchen Situationen nicht verringert werden. Der Druckstoß kann verringert werden, indem die Durchflussrate verringert und gleichzeitig ein hohes Vakuum aufrechterhalten wird.

Bei weicheren Katarakten oder bei chirurgischen Eingriffen, bei denen ein fester Halt des Kerns nicht so wichtig ist, kann der Druckstoß durch eine Verringerung der Vakuumeinstellungen bei gleichzeitiger Beibehaltung der Flussrateneinstellungen verringert werden.

Die stabilen Kammereinstellungen der Fluidik können ermittelt werden, indem das Handstück 6 Zoll über dem Auge des Patienten gehalten wird und die Wartung der Testkammer anhand verschiedener Flüssigkeitseinstellungen überprüft wird. Darüber hinaus kann die intraoperative Kammerstabilität bei jedem Schritt verbessert werden, indem die Flüssigkeitseinstellungen titriert und gleichzeitig auf die Kammerstabilität geachtet wird.

Aufgrund fortschrittlicher Schwallkontrollmaßnahmen sind Gravitationsflüssigkeitssysteme bei geringeren Flaschenhöhen effektiver geworden als zuvor. Aktive Fluidik hat jedoch eine verbesserte Reaktionszeit auf Druckschwankungen. Anschließend sind stabile Kammereinstellungen bei physiologischen IOD-Einstellungen erreichbar.

In meiner Praxis unterteile ich die Phakoemulsifikation bei niedrigem Augeninnendruck in:

Bei niedrigen IOD-Einstellungen verringert sich die Menge der Flüssigkeit, die in das Auge gelangt. Es kommt zu keiner übermäßigen Vertiefung der Vorderkammer. Zwischen dem vorderen und hinteren Segment besteht ein geringer Druckunterschied. Der Schutz des Hornhautendothels wird durch weniger Turbulenzen in der Vorderkammer gewährleistet, was zur Retention des ophthalmologischen Viskochirurgiegeräts und zu weniger direkten Verletzungen des Hornhautendothels führt.

Die Kalibrierung der primären und seitlichen Inzisionen mit ihren jeweiligen Instrumenten ist wichtig für die Erhöhung der Kammerstabilität bei niedrigen IOD-Einstellungen, da sie einen übermäßigen Flüssigkeitsausfluss durch die Inzisionen verhindert.

1. Hintere Polkatarakte mit vorbestehenden hinteren Kapseldefekten: Hintere Polkatarakte mit vorbestehenden Katarakten können durch Spaltlampenuntersuchung, OCT des vorderen Segments und direkte Visualisierung am Operationsmikroskop diagnostiziert werden. Bei physiologischen IOD-Einstellungen gibt es stabile Kammereinstellungen bei Verwendung einer niedrigen Flussrate mit Vakuum. Es kommt weder zu einer übermäßigen Vertiefung der Vorderkammer noch zu einer Ausbeulung der Hinterkammer. Die Einstellung verringert die Wahrscheinlichkeit einer Ausbreitung des hinteren Kapseldefekts. Durch eine geringe Flüssigkeitsinfusion wird nicht mehr Flüssigkeit in den Glaskörper gedrückt, wodurch der Glaskörper nicht mit Feuchtigkeit versorgt wird. Die Wahrscheinlichkeit eines spontanen Bruchs der vorderen Glaskörperphase wird minimiert. Eine niedrige Flussrate verringert Turbulenzen und verringert die Neigung zur Glaskörperaspiration. Der minimale Druckunterschied zwischen dem vorderen und hinteren Segment sorgt dafür, dass die Kernfragmente im vorderen Segment schweben, ohne zurückgedrängt zu werden. Eine angemessene Planung und Ausführung trägt immer dazu bei, den Fall abzuschließen. Der Chirurg kann sehen, dass die Größe der hinteren Kapselspalte vor und nach der Operation gleich bleibt (Abbildung 2).

2. Phako-Stanze der hinteren Kapsel: Niedrige IOD-Einstellungen helfen bei intraoperativem Bruch der hinteren Kapsel. Bei diesem Patienten kam es während der Modellierung zu einer Durchstanzung der hinteren Kapsel (Abbildung 3). Sobald der Durchstoß der hinteren Kapsel erfolgte, wurden die Parameter auf physiologische IOD-Einstellungen mit niedrigem IOD und niedriger Flussrate gesenkt. Die Flüssigkeitszufuhr des Glaskörpers war vernachlässigbar und der Glaskörper wurde nicht bis zur Spitze gezogen. Atomsplitter schwebten, ohne zurückgedrängt zu werden. Fragmente wurden erfolgreich sicher entfernt. Es gab keine Erweiterung des hinteren Kapseldefekts (Abbildung 4).

3. Fortgeschrittenes Glaukom mit Prädisposition für das Wipeout-Syndrom: Physiologische IOD-Einstellungen lassen keinen Anstieg des intraoperativen IOD über den physiologischen IOD zu und eliminieren praktisch die Möglichkeit eines Wipeout-Syndroms. Der Fall wird mit niedrigem Augeninnendruck nach Bestätigung der Wundversiegelung abgeschlossen (Abbildung 5).

4. Vorbestehender Bruch der hinteren Kapsel bei Patienten mit intravitrealen Anti-VEGF-Injektionen in der Vorgeschichte: Bei diesen Patienten trat in der Vorgeschichte schnell Katarakt auf. Zur Feststellung des hinteren Kapseldefekts werden eine Spaltlampenuntersuchung und ein OCT des vorderen Augenabschnitts eingesetzt. Physiologisch niedrige IOD-Einstellungen werden nach ähnlichen Phakoemulsifikationsprinzipien wie bei posterioren Polkatarakten mit bereits bestehenden Defekten der hinteren Kapsel verwendet und behandelt. Der umsichtige Einsatz von Technik und Einstellungen trägt dazu bei, die Häufigkeit einer posterioren Luxation von Kernfragmenten zu verringern.

5. Patienten mit Zonulopathie: Bei Patienten mit Zonulopathie werden niedriger Augeninnendruck und niedrige Fluidik eingesetzt. Niedrige Parameter führen zu stabilen Kammereinstellungen. Die Kombination aus stabilen Kammereinstellungen, reduziertem Flüssigkeitsdruck und einer weniger aufgeblasenen Vorderkammer reduziert die Belastung der intakten Zonula. Es kommt zu einem verminderten Flüssigkeitszufluss zur Hydratation des Glaskörpers. Eine niedrige Durchflussrate verringert die Möglichkeit, dass Glaskörper zur Spitze gezogen wird. Niedrige IOD-Einstellungen verringern die Wahrscheinlichkeit eines spontanen Bruchs der vorderen Glaskörperphase und verursachen auch eine geringere Fehlleitung der Flüssigkeit.

1. Vorderer Kapselriss: Bei Patienten mit vorderen Kapselrissen besteht die Herausforderung darin, die Phakoemulsifikation abzuschließen oder rechtzeitig auf eine manuelle Kataraktchirurgie mit kleinem Schnitt (MSICS) oder eine extrakapsuläre Kataraktextraktion (ECCE) umzustellen. Es kommt eine Kombination aus niedrigen IOD-Einstellungen, der Verwendung von Lappenmotilitätszeichen und sicheren Phakoemulsifikationstechniken zum Einsatz. Bei niedrigem Augeninnendruck und stabilen Kammereinstellungen sinkt die Wahrscheinlichkeit, dass sich prääquatoriale Risse zu umlaufenden Rissen ausweiten. Darüber hinaus helfen niedrige IOD-Einstellungen dem Chirurgen, einen Kernabfall zu vermeiden, indem sie ausreichend Zeit für die Umstellung auf MSICS oder ECCE haben, wenn sich der Riss zu einem umlaufenden Riss entwickelt.

2. Phakoemulsifikation bei stark myopen/vitrektomierten Augen: Bei diesen Patienten werden niedrige IOD-Einstellungen mit niedrigen Parametern verwendet. Bei vermindertem Zufluss kommt es zu einer geringeren Vertiefung der Vorderkammer. Anschließend wird die Wahrscheinlichkeit eines Linsen-Iris-Zwerchfell-Retropulsionssyndroms minimiert. Der Fall verläuft wie ein Normalfall mit verringertem Schmerzscore, den die Patienten empfinden.

3. Phakoemulsifikation bei Patienten mit Tamsulosin und ähnlichen Medikamenten: Bei Patienten, die Alpha-1-Antagonisten einnehmen, besteht eine starke Prädisposition für das intraoperative Floppy-Iris-Syndrom (IFIS). Niedrige IOD-Einstellungen werden in Verbindung mit IFIS-verhindernden chirurgischen Protokollen verwendet. Stabile Kammereinstellungen mit geringer Fluidik verringern Turbulenzen im Flüssigkeitsstrom und Druckschwankungen in der Vorderkammer. Die Pupillengröße bleibt zu Beginn und am Ende der Operation gleich (Abbildung 6).

4. Hintere Polkatarakte ohne vorbestehende hintere Kapseldefekte: Hintere Polkatarakte haben eine starke Prädisposition für einen Bruch der hinteren Kapsel. Stabile Kammereinstellungen mit physiologischen oder supraphysiologischen IOD-Einstellungen verhindern eine übermäßige Vertiefung der Vorderkammer und eine Vorwölbung der hinteren Kapsel nach hinten.

Lassen Sie uns einige Konzepte des Hornhautendothelzellschutzes während der Phakoemulsifikation mit niedrigem Augeninnendruck verstehen. Der Schutz des Hornhautendothels wird durch den minimalen Aufprall von Linsenfragmenten auf das Hornhautendothel aufgrund geringer Turbulenzen und einer besseren Retention des ophthalmologischen Viskochirurgiegeräts in der Vorderkammer gewährleistet.

Eine Phakoemulsifikation bei niedrigem Augeninnendruck um den physiologischen Augeninnendruck führt zu einer Verringerung der Vorderkammertiefe und des Beutelvolumens. Niedrige IOP-Einstellungen gehen mit einem verringerten Arbeitsraum einher. Bei hartem Katarakt mit erhöhter Linsendicke und bei kurzen Augen führt eine verringerte Vorderkammertiefe zu einer stärkeren Verletzung des umliegenden Gewebes, insbesondere des Hornhautendothels (Abbildung 7).

Es können subhohe IOP-Einstellungen verwendet werden. Bei diesen Patienten wird ein Augeninnendruck von bis zu 44 mm Hg oder eine Flaschenhöhe von 60 cm verwendet. Bei subhohen IOD-Einstellungen liegt der IOD deutlich unter dem Schließdruck der zentralen Netzhautarterie. Bei subhohen IOP-Einstellungen wird der Arbeitsbereich vergrößert. Es werden mäßige Fluidik verwendet und die Turbulenzen in der Vorderkammer sind nicht hoch.

Bei der Zerkleinerung und Phakoaspiration bei hartem Katarakt mit erhöhter Linsendicke und bei kürzeren Augen können subhohe IOD-Einstellungen verwendet werden.

Alle Fälle sind unterschiedlich. Wir können physiologische IOD-Einstellungen verwenden, wenn bereits eine Ruptur der hinteren Kapsel vorliegt und wenn eine Zonulopathie vorliegt. Darüber hinaus sind physiologische IOD-Einstellungen obligatorisch, wenn wir nicht möchten, dass der IOD in beeinträchtigten Sehnervenköpfen ansteigt.

In besonderen Fällen können je nach Bedarf des Chirurgen physiologische oder supraphysiologische IOD-Einstellungen verwendet werden. Diese Einstellungen erzeugen minimale Flüssigkeitsturbulenzen und sorgen für stabile Kammereinstellungen. Die Vorderkammer wird nicht übermäßig vertieft, wenn mehr Flüssigkeit in das Auge gelangt.

Die Kategorie „Unter hoher IOD“ mit niedrigen IOP-Einstellungen wird in Verfahren und Schritten verwendet, wenn wir mehr Arbeitsraum benötigen.

Die Kombination aus physiologischen/supraphysiologischen IOD-Einstellungen und subhohen IOD-Einstellungen kann bei hartem Katarakt mit erhöhter Linsendicke und bei kurzen Augen verwendet werden. Bei der Modellierung und Kortikalisentfernung werden physiologische oder supraphysiologische Einstellungen verwendet. Während des Zerkleinerns und der Phakoaspiration können subhohe IOD-Einstellungen verwendet werden (Abbildung 8).

Zusammenfassend sollten wir die IOP-Einstellungen zu unserem Vorteil nutzen. Unser Arsenal sollte über eine Phako-Programmierung aller IOP-Einstellungen in unseren Maschineneinstellungen verfügen, die sofort einsatzbereit sind, um die Patientenergebnisse zu verbessern.